TRABAJO OBLIGATORIO DEL 10 al 21 de DICIEMBRE: Coerción y abolición de la coerción en psiquiatría.
“El tratamiento de las personas que padecen enfermedades mentales, sólo es posible si los pacientes psiquiátricos son libres y tienen una relación con los trabajadores de la salud caracterizada por la reciprocidad y la preservación del poder de negociación.”
"los enfoques basados en los derechos humanos no se toman en serio, y se permiten excepciones que pasan por encima de los principios básicos de los derechos humanos, incluido el del consentimiento informado. Estas excepciones se convierten en la norma en muchas partes del mundo. De hecho, convierten los servicios de salud mental en entornos en los que se violan los derechos humanos de forma rutinaria. De ahí que el campo de la salud mental mundial siga siendo rehén de un legado de leyes y prácticas discriminatorias".
El trabajo de esta quincena ha sido preparado por Fernando Manríquez León, Psiquiatra, colaborador docente en este Curso.
Durante esta quincena revisaremos el tema de Coerción y abolición de la coerción en los servicios de salud mental. El objetivo es abordar tanto los conceptos de coerción formal como informal desde una mirada crítica y aquellas estrategias que pueden construir un camino para disminuirlas.
Reflexionar sobre estos temas supone pensar en nuestras prácticas actuales y en las diferentes formas en que se expresa la coerción, desde las formas más evidentes (hospitalizaciones no voluntarias, seclusión, sujeciones) hasta formas más sutiles como ciertas formas de negociación o manipulación.
Al estudiar este tema veremos que se entrecruza con otros temas relevantes para la psiquiatría como son el poder psiquiátrico, el estigma hacia las personas, su autonomía y capacidad de tomar decisiones y la responsabilidad en torno a las crisis y sus consecuencias personales, familiares y sociales.
Como estrategia pedagógica, se han desarrollado algunas preguntas atingentes al tema, que esperamos sirvan para guiar la discusión en el blog y en la sesión sincrónica
- ¿Está justificado el uso de la coerción en ciertos momentos en la práctica psiquiátrica?
- ¿Debiese cumplir la psiquiatría un rol en estos procesos de uso de coerción?
- ¿Cómo se ejerce la coerción desde un lugar de responsabilidad/ética?
- ¿Hay diferencias éticas entre la coerción informal/formal?
- ¿Hay espacio para que emerja “lo terapéutico” en el contexto de interacciones coercitivas?
- ¿Cuál ha sido su experiencia con prácticas coercitivas?
- ¿Qué medidas se han tomado en sus lugares de trabajo para reducir la coerción? ¿Ha sido un tema relevante?
- ¿Quién/quiénes son responsables por los episodios de crisis que ocurren en personas que reciben atención por el sistema de salud?
- ¿Es responsabilidad nuestra evitar las crisis o solamente “tratarlas”?
Todos los Textos se encuentran en el este enlace:
Además, pueden bajarse individualmente siguiendo el link en cada caso.
- La coerción en Salud Mental: conceptos, procesos y situación. (p. 13-77). AEN (Coerción y salud mental)
- Cap. 7. Coercion and the Critical Psychiatrist del libro Critical Psychiatry de Sandra Steingard. (p. 155-177) . Acceda a la traducción automática del Capítulo 7, entrando por AQUÍ.
- Poder, estigma y coerción. Escenarios para una práctica no autoritaria en salud mental. AEN
- Internación psiquiátrica involuntaria. Juan Antonio Bustamante Donoso, Alvaro Cavieres Fernández. Rev Médica de Chile. 2018
- Ley 21.331: DEL RECONOCIMIENTO Y PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS EN LA ATENCIÓN DE SALUD MENTAL. (Leer Título III)
- Lea y visualice el materal disponible en; https://www.facebook.com/watch/?v=1019860218178608, respecto a "La muerte del profesor Mastrogiovanni"
Complementarios:
- Aboliendo la coerción en los servicios de salud mental: una revisión sistemática de la literatura. (p. 25-33)
- Reducing coercion in mental healthcare. Sashidharan. Epidemiology and psychiatric sciences. Acceda a la traducción automática entrando por AQUÍ.
- Informal coercion in psychiatry: a focus group study of attitudes and experiences of mental health professionals in ten countries. Valenti. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemioly. Acceda a la traducción automática entrando por AQUÍ.
- Coercion in mental healthcare: the principle of least coercive care. O’Brien. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. Acceda a la traducción automática entrando por AQUÍ.
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RECORDAR QUE LOS COMENTARIOS DEBEN INCLUIR : (1)LAS LECTURAS Y VIDEOS; (2) SUS EXPERIENCIAS Y APRENDIZAJES PREVIOS y (3) LOS COMENTARIOS DE SUS COMPAÑERAS Y COMPAÑEROS EN EL CURSO
- Participe en la discusión sincrónica del lunes 23 de diciembre, desde las 19:00 hrs.
A partir de la lectura de artículos sobre la coerción en salud mental, quiero enfatizar la importancia de comprender este concepto como profesionales de la salud. La coerción se refiere a prácticas que limitan la autonomía del paciente, como la contención física y el aislamiento. Es fundamental perfeccionar estas prácticas, ya que a menudo vulneran el respeto por los derechos humanos y la dignidad del paciente, afectando negativamente la relación médico-paciente, disminuyendo la confianza y la adherencia al tratamiento, lo que compromete los resultados a largo plazo.
ResponderEliminarHoy en día, es esencial buscar alternativas, como la desescalada en situaciones críticas, el seguimiento y la reducción gradual de tratamientos. Incluir al paciente y a su familia en la toma de decisiones es crucial.
Además, antes de considerar la hospitalización involuntaria, la restricción o la administración forzada de medicamentos, debemos adoptar una actitud transparente con el paciente. Esto implica obtener el consentimiento informado antes de cualquier procedimiento y mantener una comunicación abierta con el paciente y su familia en casos de internación voluntaria. También es vital educar a los pacientes sobre sus derechos y las circunstancias en las que se podría recurrir a la coerción. Asimismo, debemos considerar tratamientos menos invasivos, como la terapia cognitivo-conductual, intervenciones comunitarias, grupos de autoayuda y redes de apoyo entre pares.
Quiero abordar brevemente el estigma asociado a las patologías de salud mental, que a menudo justifica prácticas coercitivas y perpetúa la discriminación. La creencia de que una persona con enfermedad mental es peligrosa e incapaz de decidir puede llevar a la coerción, disuadiendo a los individuos de buscar tratamiento y agravando su condición.
En cuanto a la internación psiquiátrica involuntaria, ha aumentado globalmente en los últimos años, aunque la evidencia no respalda del todo estas intervenciones. Una alternativa destacada es el Tratamiento Asistido en la Comunidad, que mejora la adherencia al tratamiento y reduce hospitalizaciones involuntarias mediante control médico, visitas domiciliarias, supervisión de medicamentos y terapias no farmacológicas. Sin embargo, su implementación requiere más recursos y capacitación del personal.
Además, la Ley 21.331 representa un avance en la mejora de prácticas coercitivas, protegiendo y reconociendo los derechos de las personas, garantizando la libertad personal, el consentimiento informado, el derecho a no ser discriminado, la facultad de decidir sobre su hospitalización, la participación en su tratamiento, la información sobre su situación y el acceso a apoyo adecuado.
Para concluir, quisiera mencionar el caso del profesor Mastrogiovanni, que ilustra las lamentables consecuencias del uso de la coerción. Este caso nos enseña la necesidad de garantizar un trato digno a todos los pacientes y mejorar los protocolos de salud mental, evitando el uso excesivo de la contención física y fortaleciendo la supervisión.
Además, comparto una experiencia personal de un colega del Cesfam Monteáguila, quien tuvo que hospitalizar a un paciente con depresión severa y ideación suicida, a pesar de que el paciente no quería ser hospitalizado. Aunque actuó de buena fe, lo hizo sin el consentimiento del paciente, lo que podría considerarse coerción. Es fundamental contar con un consentimiento informado que refleje el deseo del paciente para prevenir complicaciones legales.
Estimado Alejandro:
EliminarEs cierto que enfrentarse a la decisión de llevar a cabo una hospitalización psiquiátrica involuntaria es un proceso profundamente complejo y lleno de dilemas éticos, emocionales y profesionales. Es inevitable hacerse preguntas como "¿será realmente necesario?", "¿existirá otra alternativa menos restrictiva?", "¿estamos haciendo lo correcto?". Tomar esta decisión no solo tiene repercusiones legales y médicas, sino que también implica una carga emocional para el equipo tratante, especialmente para quienes trabajamos con pacientes que se encuentran en una situación de extrema vulnerabilidad.
Como médico general, enfrentarse a este escenario puede generar una gran incertidumbre. Incluso ahora, durante mi especialización, esa incertidumbre no desaparece del todo. Por el contrario, la formación puede ayudarnos a ampliar nuestra perspectiva, pero también nos permite ver de manera más clara la magnitud de las implicaciones de esta medida, lo que otorga una comprensión más profunda de las consecuencias que genera este tipo de intervención en los pacientes, en sus familias y en nosotros como profesionales.
Privar a alguien de su libertad es una acción que debe ser considerada con el mayor rigor y responsabilidad, ya que tiene un impacto profundo en la persona afectada. Más allá de las cuestiones legales que justifican la medida, es imprescindible recordar que una hospitalización involuntaria puede desencadenar sentimientos de desamparo, desconfianza e incluso traición en el paciente. Por esta razón, es fundamental que, como profesionales, trabajamos para minimizar este impacto y buscar siempre generar empatía, explicar las razones de nuestras decisiones de la mejor manera posible y garantizar que nuestra intervención tenga un objetivo terapéutico claro y justificado.
La hospitalización psiquiátrica involuntaria nunca debe ser una medida tomada a la ligera; constituye un acto excepcional que debe restringirse únicamente a las circunstancias más críticas, como aquellas donde exista un riesgo real e inminente para la vida o la integridad del paciente o de terceros. En esta línea, es crucial agotar todas las alternativas previas, promoviendo siempre primero la voluntariedad y buscando soluciones dentro del entorno comunitario, siempre que estas sean viables.
Comparto contigo respecto que debemos ser transparentes con el paciente al momento de considerar una hospitalización involuntaria u otro acto que se considere como coercitivo. De ahí la importancia de explicar la paciente en qué consiste el procedimiento o proceso al que será sometido. Tal como nos señala el texto, la coerción es una estrategia de control social, por lo que las prácticas de salud mental abordan tanto el control social como la facilitación del desarrollo de una vida autónoma para las personas con enfermedad mental. Por lo anterior, considero que como profesionales de la salud partícipes de las atenciones de salud mental, es fundamental educar a la población respecto a sus derechos, así como también, la importancia de que en el ejercicio de nuestra profesión los respetemos y los hagamos valer.
EliminarEstimado Alejandro:
EliminarMuy atingente tu comentario, comparto varios de los puntos expuestos.
Solo agregar que antes de considerar una hospitalización y en miras a adquirir y sostener una actitud de transparencia con el paciente y su familia, no es que debamos “obtener el consentimiento informado” como un acto único de firma de documento, sino más bien yo diría que constituye un proceso vincular con el paciente e idealmente con su familia para delinear juntos procesos terapéuticos. Por sobre la mera obtención de una firma.
Por otro lado, comparto la experiencia de tu colega que comentas; me ha ocurrido que al tener que trasladar para hospitalizar a un paciente que no quiere o está en duda de hacerlo; los trámites que hay que hacer de traslado y tiempos de gestión de camas al hospital psiquiátrico o general ponen más obstáculos burocráticos al tema de la hospitalización; generando que finalmente personas con patologías graves de salud mental no obtengan la prestación debida.
Además, siento que es muy complejo el tema, cuando existe una obligación médico legal de hospitalizar o tomar alguna otra medida con el usuario, quien no está de acuerdo. Diría que la mejor forma de tomar decisiones es en conjunto con el paciente, tomando en cuenta su cultura, ideas, y objetivos terapéuticos. Cosa nada fácil de lograr, ahí tenemos otro desafío como nuevos psiquiatras.
¡Saludos!
Quisiera destacar del material entregado respecto al concepto de coerción, que se define como la presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta”, y es equivalente a “represión, inhibición, restricción”. El texto nos señala que la coerción es una estrategia de control social. Las prácticas de salud mental abordan tanto el control social como la facilitación del desarrollo de una vida autónoma para las personas con enfermedad mental. Forman parte de sus prácticas tanto aquellas que ayudan a la “recuperación” de una vida que merezca la pena ser vivida como el hecho de atar a una persona a una cama durante horas o días.
ResponderEliminarAdemás, el texto nos señala que son prácticas coercitivas visibles los ingresos involuntarios, la reclusión en una habitación de aislamiento, la sujeción mecánica, el uso forzado de medicación o la utilización de dosis por sobre los valores recomendados. Otros ejemplos son: los premios y los castigos para obligar a comportamientos deseados por los profesionales (como prohibir las visitas de los familiares o las llamadas de teléfono si el paciente se porta mal, o dar un cigarro o un permiso de salida si se porta bien), la imposición de acudir a consulta o a inyectarse un medicamento depot bajo la amenaza de un ingreso, entre otras.
La coerción es parte de un conjunto de estrategias de control que se asocian con el estigma, el autoestigma, la discriminación y la exclusión de las personas con enfermedad mental. Estas actitudes y comportamientos son las que validan de forma lógica y aparente el uso de las prácticas coercitivas. Por otra parte, estigma, exclusión y poder interpersonal no solo sirven para justificar las prácticas coercitivas, sino para ocultar las dificultades sociales y vitales que están en el origen y la evolución de los problemas de salud mental.
Respecto a la utilidad de la coerción: se podría pensar que son útiles porque los profesionales saben lo que es más conveniente para el paciente, sin embargo, la historia de la psiquiatría nos dice lo contrario, como, por ejemplo: la lobotomía. Por otro lado, el hecho de que el uso de antipsicóticos se asocie tanto a una disminución a corto plazo de parte de los síntomas como con graves efectos adversos a medio y largo plazo e incluso con una evolución clínica y socialmente adversa a largo plazo, se debe tener en cuenta la prudencia que hay que tener a la hora de recomendar o imponer, bajo pena de hospitalización, un determinado tratamiento integral. El Informe del Relator Especial de la ONU sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental de 2017, el modelo de control social/poder-estigma-coerción exige que las reformas se den dentro de un cambio global de paradigma, esto es, rompiendo con un modelo biomédico y socialmente autoritario.
Un ejemplo de lo mencionado en el texto, que además él observó en mi experiencia personal, son los pacientes con esquizofrenia, quienes a menudo son etiquetados como altamente peligrosos y carentes de conciencia de su enfermedad. Su “tratamiento integral” suele limitarse al suministro de antipsicóticos y sesiones de psicoeducación obligatorias. Sin embargo, factores cruciales como el maltrato, la hostilidad, la crítica, la tensión constante, la ausencia de expectativas personales, el estrés experimentado, la falta de vivienda y de ingresos económicos, así como la falta de apoyo para alcanzar sus aspiraciones y necesidades quedan fuera de consideración. En este contexto, el llamado “tratamiento integral” se aleja por completo de una verdadera relación de ayuda, pues no atiende las dimensiones humanas y sociales esenciales para el bienestar de estos pacientes.
Estimada Jessica: estoy completamente de acuerdo con lo que opinas sobre al estigmatización de los trastornos mentales graves en donde en algunos centros el tratamiento a un paciente esquizofrénico se reduce a la inyección mensual de un antipsicótico de depósito, olvidándose de su integración social y funcional de dicho usuario, sin embargo en otros centros como ha sido en mi experiencia en COSAM Hualpén, hay talleres de huerto en donde siembras vegetales, riegan, tiene contacto con la naturaleza, sociabilizan, lo cual tiene un impacto en la plasticidad neuronal, sus siembras y así mejora su calidad de vida. Sin embargo, tocando el tema de la coerción en salud mental en las unidades psiquiátricas agudas, creo que se debe continuamente mejorar los procesos de contención física y farmacológica, teniendo capacitaciones frecuentes del equipo, analizar los procedimientos realizados donde hubo agresión física a terceros, para que cada vez se tome la mejor decisión en cada cado en donde se tenga que realizar alguna acción coercitiva.
EliminarEstimada Jessica:
EliminarConcuerdo con lo que mencionas sobre la necesidad de implementar mejoras en ciertas prácticas relacionadas con la coerción, las cuales a menudo se alinean con un modelo biomédico y socialmente autoritario. Este enfoque, aunque puede tener buenas intenciones, frecuentemente termina vulnerando los derechos humanos de las personas, despojándolas de su autonomía y dignidad. Es fundamental que revisemos y cuestionemos algunas de estas prácticas para asegurarnos de que se respeten los derechos de cada individuo, promoviendo un enfoque más centrado en la persona.
Además, es imprescindible que realicemos un esfuerzo concertado por promover la educación y el apoyo a los pacientes, con el objetivo de evitar que sean estigmatizados por su enfermedad. El uso de etiquetas como "altamente peligrosos" no solo perpetúa una visión negativa de quienes enfrentan problemas de salud mental, sino que también contribuye a un estigma que, a su vez, puede intensificar las prácticas coercitivas. La educación, tanto para los pacientes como para la comunidad en general, es clave para desmitificar estas creencias erróneas y fomentar una mayor comprensión y empatía hacia quienes atraviesan estas dificultades.
En mi experiencia personal en la unidad de pacientes agudos, he enfrentado en un par de ocasiones situaciones de hospitalización involuntaria. Siempre he procurado utilizar el consentimiento informado en pacientes con psicosis y contar con el respaldo de sus familias, ya que creo firmemente que la participación activa de los seres queridos es esencial en el proceso de recuperación. Sin embargo, hay casos en los que un paciente no psicótico solicita el alta voluntaria. En tales situaciones, he tomado la decisión consciente de no impedirles regresar a su hogar, ya que están ejerciendo su derecho a decidir y asumiendo su propia responsabilidad. Este enfoque no solo respeta su autonomía, sino que también les empodera en su proceso de recuperación, permitiéndoles sentir que tienen el control sobre sus vidas.
Es fundamental tener presente las reflexiones de un autor que señala: "la historia de la asistencia a los enfermos mentales parece estar en un bucle desde sus inicios, en el que en determinados momentos históricos se valoran los procedimientos clínicos del pasado como dañinos e ineficaces. El encierro y el aislamiento, ..., las intervenciones neuroquirúrgicas... se ven actualmente como actividades inadecuadas, cuando no crueles, y muchas de ellas avergüenzan a los profesionales actuales. Ninguno de los procedimientos por los que la psiquiatría obtuvo el premio Nobel, la piroterapia y la leucotomía prefrontal, son recordados actualmente por su efectividad, sino por la crueldad del método". Este análisis nos invita a cuestionarnos constantemente sobre la manera en que abordamos el tratamiento de nuestros pacientes, en especial aspectos como la hospitalización psiquiátrica involuntaria, desafiando su ética, necesidad y, sobre todo, su carácter terapéutico.
ResponderEliminarLa reciente Ley 21.331 establece de forma explícita las condiciones necesarias para que sea procedente una hospitalización psiquiátrica involuntaria, dado que esta medida afecta significativamente el derecho a la libertad de las personas. Según esta normativa, sólo se podrá llevar a cabo cuando no sea viable un tratamiento ambulatorio y exista una situación real de riesgo cierto e inminente para la vida o integridad del paciente o de terceros. Además, se deben cumplir simultáneamente seis condiciones: la indicación debe ser prescrita por dos profesionales, uno de ellos médico; no debe existir una alternativa menos restrictiva y más eficaz; debe haber un informe que sustente la medida; su finalidad será exclusivamente terapéutica; el plazo debe ser el menor tiempo posible y se debe informar tanto a la autoridad sanitaria como a un familiar del paciente. Este marco legal era necesario para establecer límites claros a la coerción en el ámbito psiquiátrico y proteger los derechos de las personas con trastornos mentales.
Considero las hospitalización son una medida extraordinaria y excepcional, un último recurso, que debe ser temporal, y que está justificada exclusivamente en situaciones donde existe un riesgo inminente para la vida de la persona o de terceros, decisión que debe ser tomada en equipo y de manera individualizada, intentando siempre primero lograr la voluntariedad y priorizando siempre el tratamiento inserto en la comunidad de esto se puede realizar.
Otro aspecto valioso a destacar es el concepto de "Voluntades Anticipadas", que algunos textos proponen como una herramienta fundamental. En este enfoque, durante un período de estabilidad psiquiátrica, el paciente establece la manera en que desea ser tratado en caso de una descompensación, ya sea declarando sus preferencias o designando un representante que actúe en su nombre. Esta herramienta terapéutica permite una toma conjunta de decisiones y fomenta la elaboración de planes de tratamiento compartidos. Además, evidencias en ciertos estudios señalan que su implementación reduce la frecuencia de hospitalizaciones involuntarias. En mi práctica clínica, como residente de psiquiatría infantil, trabajo con una doble perspectiva: la del paciente, en este caso niños, niñas o adolescentes (NNA), y la de sus familiares o tutores legales, quienes son responsables de su bienestar. Por lo tanto, resulta crucial generar voluntariedad en ambos actores para que el proceso de tratamiento sea efectivo y terapéutico, evitando efectos adversos en la evolución del paciente.
Continuación...
EliminarFinalmente, me quedo con una sensación de tristeza y amargura al ver el doloroso video del Profesor Francesco Mastrogiovann, quien fue hospitalizado involuntariamente, estuvo atado 87 horas y muere de un edema pulmonar de manera lenta y dolorosa, asfixiado. Atentando contra todos sus derechos en dicha hospitalización, donde no hubo ningún fin terapéutico, sino al contrario, un abandono, negligencia, maltrato y con un desenlace desgarrador y fatal. Lo cual tenemos que preocuparnos de que se cumpla la ley y se respeten los derechos de nuestros pacientes que están en un momento de vulnerabilidad.
Javiera, estoy totalmente de acuerdo en lo que comentas, si bien es importante considerar la evolución en relación con las medidas coercitivas presentes en la psiquiatría, aún existen muchas medidas que se perpetúan en la práctica de salud mental y es lamentable.
EliminarSi bien es comprensible que existan situaciones críticas en donde no existen más alternativas terapéuticas, me parece crucial la reglamentación de esto de manera clara y concreta para evitar que se utilicen en situaciones que no debiera. Es importante potenciar a la psiquiatría como un espacio de confianza para nuestros usuarios y evitar prácticas que puedan generar un distanciamiento de los dispositivos de salud y eventos traumáticos durante su estancia en ellos, un ejemplo extremo de lo anterior, lo que se visualiza en el video del profesor Francesco Matrogiovann.
Considero importante el rol que cumple el uso de documentos de voluntariedad anticipada para evitar medidas coercitivas, creo que es fundamental los acuerdos en periodos de compensación de los usuarios.
Por otra parte, me parece muy complejo el trabajo con NNA en torno a esta temática, en donde es crucial no perder la vinculación y confianza con los pacientes, pero a la vez considerando la opinión y decisiones que verbalicen los tutores de ellos. Durante mi experiencia en atención primaria de niños/as en el programa de salud mental, me pareció relevante la vinculación con tutores y niños a la vez y en cómo los manejos conductuales en el domicilio juegan un rol importante en los procesos de compensación. Creo que en estos espacios es fundamental trabajar psicoeducativamente con los tutores para evitar perpetuar estados descompensados producto de los manejos ambientales y estresores psico-sociales que puedan existir y considerar a la vez, que en muchas ocasiones en entornos familiares se presentan medidas coercitivas severas también y es necesario visualizar con una mirada crítica.
Javiera, coincido completamente con vos, y me gusta como empezaste haciendo esta analogia con las practicas psiquiatricas antiguas, donde se primaba la necesidad de realizar un procedimiento incluso si esto significaba pasar por encima de la libertad del sujeto. Y es justamente esto lo que por muchos años genero este estigma en la practica psiquiatrica que se mantiene hasta el dia de hoy.
EliminarComo psiquiatras en formación es nuestra responsabilidad aprender de nuestro pasado y ojala volver a humanizar la practica médica, llevandola a ese punto de empatia que parece faltar.
Destaco tambien eso que mencionas acerca de la importancia del vinculo con el paciente que se torna relevante al momento de tomar decisiones en conjunto y para hacerlo parte de su proceso terapeutico
Javiera me parece sumamente importante cuando mencionas al método de voluntades anticipadas, como un conjunto de estrategias que pueden contribuir a disminuir la presencia de coerciones innecesarias y arbitrarias sobre los individuos que sufren algún trastorno de salud mental. En efecto, estas estrategias permiten involucrar a los pacientes y a su entorno cercano en la elaboración de protocolos de acción e intervención en conjunto con el Personal profesional que está a cargo de su atención y monitoreo, para de esta manera potenciar la agencia del paciente al considerar su voz y vivencias particulares. Estas estrategias son interesantes para avanzar en una disminución de los elementos coercitivos que atraviesan nuestra práctica médica, ya que al integrar en lo posible a los pacientes, nos corremos de una práctica paternalista que tiende a subestimar la vivencia subjetiva tanto del padecimiento psíquico de los individuos, como a su vez también puede contribuir a que integramos efectivamente una perspectiva que entiende a la salud mental como un campo atravesado por la realidad social en la cual nos desenvolvemos.
EliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarTras leer los documentos planteados para esta quincena me quedo con el análisis exhaustivo que se realiza frente a la coerción en espacios de manejo de patología de salud mental.
ResponderEliminarLamentablemente históricamente se ha entregado un rol de control a la psiquiatría que es imposible no cuestionar si realmente debe cumplirlo, o es el objetivo de esta disciplina llevarlo, creo que no es rol de la psiquiatría mantener el control de riesgo en ocasiones. Es triste visualizar como muchas veces se utiliza la coerción como medidas preventivas frente al posible escenario de descompensación de un paciente, se consigna en el texto cómo el estigma define a un paciente psiquiátrico como peligroso, y en el contexto de lo mismo, relaciona un discurso incoherente con la posibilidad alta de peligrosidad. Es imposible no dejar pasar por alto la gran pérdida de autonomía y posibilidad de decisión que pierden en muchos escenarios los pacientes que padecen trastornos de salud mental grave.
Si bien hay una crítica y muchas veces una mirada desde la vergüenza a las medidas coercitivas utilizadas al inicio de la psiquiatría, existen prácticas que aún se perpetúan. Los diferentes estudios demostraban el gran porcentaje de medidas coercitivas en situaciones de hospitalización psiquiátrica tales como el aislamiento, la contención química, mecánica, entre otras. También se enunciaba la diferencia que se observaba de estas prácticas en los diferentes países y dispositivos, pareciera que las medidas más utilizadas en cada centro se relacionaban con la forma de funcionar de cada uno, y lo anterior, es en contexto de la escasa evidencia que existe en torno a una modalidad de operar única frente a situaciones críticas.
Es común actualmente ver situaciones de coerción formal y normadas reglamentariamente, como aquellas que se dan de manera informal, como lo es la amenaza de hospitalización para convencer de tomar medicación, el regalo a cambio de una decisión determinada, entre otras. Creo que desde una postura ética debemos criticar y evitar tales tácticas, que en ocasiones están enraizadas dentro de la atención psiquiátrica. Debemos velar por prácticas que siempre pongan el foco sobre propiciar la autonomía y un dialogo abierto que nos permita conectar con las necesidades y convicciones de los pacientes.
Las hospitalizaciones involuntarias son una medida coercitiva severa, en donde se merma por completo la libertad de las personas y que se visualiza en aumento del uso de estas durante los últimos años. Si bien la ley 21.331 viene a normar los criterios para poder gestionar una hospitalización involuntaria y, por otra parte, proporcionar derechos en las personas para evitar su mal uso y sea realizado solo cuando exista riesgo inminente propia o a terceros. Pese a la normativa vigente en torno a la temática, creo que aún se utiliza en algunos casos como una salida más sencilla en el contexto de la dificultad de recurso humano y posibilidades de realizar intervenciones más efectivas en un ambiente comunitario. Si bien la ley vigente enumera claramente las causales y la forma de gestionar la hospitalización involuntaria, creo también que debiese normar y protocolizar el traslado de los pacientes una vez determinada la hospitalización, ya que he visto como existen diferencias grandes en cada uno de los dispositivos y en donde en ocasiones se utilizan medidas violentas para realizar los traslados al dispositivo donde se hospitaliza.
Durante mi formación en medicina visualicé mucho el uso de contención mecánica en usuarios cursando con delirium en diferentes servicios hospitalarios. En ocasiones era difícil entender la real necesidad o beneficio del uso de éstos. Percibo, que lamentablemente la falta de recurso humano y la necesidad de los profesionales en salud de intentar mantener todo en orden y una sala con pacientes tranquilos es superior a los derechos y el bienestar de las personas.
Continuación..
EliminarEs fundamental tratar estas temáticas en nuestra formación y lograr tener una visión crítica de lo que sucede en torno a prácticas coercitivas, para así evitarlas. Me pareció muy interesante la asistencia colaborativa que plantea el texto, en donde se propicia un espacio de comprensión, y se pone por sobre todo la identificación de necesidades del usuario y realizar planes compartidos, con una comprensión conjunta para conseguir objetivos. Creo que la psiquiatría debe lograr ser un espacio de confianza para los usuarios, en donde puedan volcar todos sus miedos, inseguridades y necesidades sin recibir un juicio y puedan expresar libremente sus solicitudes, es prioritario dar espacio al diálogo y contenido de los discursos de los pacientes, mantener una vinculación simétrica que ayude a propiciar espacios lejanos a técnicas coercitivas y que sin duda mejoran los procesos de mejoría.
Estimada compañera, me resuena el comentario sobre la restricción mecánica en delirium, ya que creo que refleja el problema de la coerción de manera muy clara. Por una parte, si el paciente tiene riesgo de auto o heteroagresión accidental por su estado de confusión, hay que intentar evitarlo ya que una ocurrencia así agrava su situación. La contención mecánica parece una solución simple al asegurarse de que es físicamente imposible que ocurran estas complicaciones. Sin embargo, la experiencia de estar amarrado, limitado en movimientos, en contra de la voluntad de uno, resulta una experiencia que en sí es violenta, y puede ser vivida desde la angustia, rabia o desesperación por parte del paciente, contribuyendo al malestar, frustración y confusión. Aplicado a las experiencias de coerción psiquiátrica, podemos ver que las medidas coercitivas buscan proteger, pero a su vez dañan y violentan. Tal daño y violencia lamentablemente aleja a los usuarios del servicio de salud, genera desconfianza por estas experiencias de vulneración. Por ello hay quienes se autodenominan "sobrevivientes" de la psiquiatría, al ser leído el rol de esta institución como uno inherentemente abusivo.
EliminarEl tema de la coerción aparece como un fantasma en nuestra práctica en salud mental; el conflicto entre garantizar la seguridad del paciente y respetar su autonomía, es el dilema ético que exploran los textos y el video de esta quincena. Donde prácticas como la hospitalización involuntaria y el tratamiento forzado se ponen en duda, en cuanto a su real justificación, efectividad basada en evidencia y, por cierto, su valor ético.
ResponderEliminarPor una parte, se plantea que estas intervenciones pueden ser necesarias en situaciones de crisis, para prevención de daños a la persona o a terceros, lo que podría “justificar” cierta toma de decisiones. Estas prácticas deben ser evaluadas de forma muy crítica, ya que el carácter coercitivo de ellas puede terminar resultando deletéreo para el paciente; perpetuando también el estigma hacia las condiciones de salud mental. Estas dinámicas relativas al poder y al control pueden mermar los objetivos esperados, la evidencia refiere que generan más perjuicios que beneficios y también un impacto emocional y social en los pacientes, sus familias y el entorno, que no podemos ignorar. Surge allí la necesidad de modelar y aplicar enfoques diferentes al coercitivo, que tengan como base el respeto a la dignidad y derechos fundamentales de los usuarios.
Todos los textos coinciden en la adopción urgente de un enfoque más “humano” en la atención de salud mental, subrayando además la necesidad de incluir al paciente en la formulación de políticas y evaluación de los servicios, para así asegurar que sus experiencias y perspectivas guíen la confección de estrategias.
Por ejemplo, en nuestro país se da un avance desde lo normativo que corresponde a la ley 21331 para garantizar derechos de las personas con enfermedades mentales; que incluye como pilar, el consentimiento informado, la revisión judicial periódica de las internaciones involuntarias y el acceso a una atención interdisciplinaria. Normativa que parece ser un avance a nivel local; llama la atención de todas formas que tenga que existir una ley que proteja los derechos humanos de estos pacientes y no sea así per se.
Desde el área que me compete; En pacientes pediátricos este tema se dificulta aún más y se ponen en juego dilemas éticos, puesto en los niños y similar a los adultos la coerción puede manifestarse en decisiones sobre el tratamiento u hospitalización; por ejemplo en la actualidad una paciente del servicio del Exequiel se encuentra hospitalizada por ideación suicida activa; sus padres y ella no están de acuerdo con la hospitalización (ella porque no quiere pasar las fiestas en la UHCIP y los padres porque desestiman su “plan suicida”). Esta situación puntual plantea un dilema importante para el equipo. Sobre el bien mayor de “mantener a la paciente fuera de un riesgo” (el suicidio en este caso) versus sus preferencias y también las de sus padres; en este caso quienes tienen el mandato de proteger a la menor.
Finalmente proponen los textos, que un tema importante para evitar prácticas coercitivas podría ser el fortalecimiento de los dispositivos ambulatorios, la promoción de diálogos con usuarios y sus familias, privilegiando la colaboración, la empatía y el respeto, en un ambiente más moderno y conciliador, por sobre la coerción.
La coerción en salud mental, especialmente en pacientes pediátricos, es un tema que expone las tensiones éticas más complejas de la práctica clínica. Tal como planteas, el dilema entre garantizar la seguridad y respetar la autonomía se amplifica en contextos donde las decisiones afectan no solo al paciente, sino también a sus cuidadores. En el caso que mencionas, la hospitalización involuntaria de una adolescente por ideación suicida ilustra la dificultad de equilibrar el principio del "mayor bienestar" con el respeto a los derechos y preferencias de la paciente y su familia.
EliminarEn Chile, aunque la Ley 21.331 establece un marco normativo que protege los derechos de las personas con enfermedades mentales, su implementación enfrenta barreras prácticas. Esto es especialmente evidente en menores de edad, donde la toma de decisiones recae en padres o tutores, muchas veces en desacuerdo con las recomendaciones médicas. Estas situaciones, además de generar un fuerte impacto emocional en el equipo clínico, reflejan la falta de alternativas que puedan abordar estos casos antes de llegar a un punto crítico, como la hospitalización involuntaria.
Fortalecer los dispositivos ambulatorios, como CESFAM y COSAM, permitiría implementar intervenciones tempranas y preventivas que reduzcan la necesidad de prácticas coercitivas. Además, fomentar un diálogo constante con las familias, basado en la colaboración y la empatía, puede transformar la relación médico-paciente hacia un modelo más humano y menos punitivo. Esta visión, alineada con un enfoque comunitario, puede ser clave para modernizar la atención de salud mental en el país.
Estimada Francisca, como mencionas, en nuestra práctica estamos en constantes dilemas en relación a la seguridad del paciente y priorizar su autonomía; quizás nuestra futura especialidad es una de las que más visualiza este conflicto ético. Además, en el área infanto-juvenil tenemos a los padres como tutores legales de los pacientes, por lo que muchas veces se pasa por encima de las preferencias de los niños o adolescentes y el dilema ético se nos vuelve más complejo.
EliminarTenemos claro que la coerción nunca debe ser la norma, sino la excepción. Es fundamental que aclaremos los miedos del paciente en relación al tratamiento, para que pueda tomar una decisión bien informado, buscando lograr una atención colaborativa, basada en el respeto por sus derechos y su dignidad. Ya sabemos que la coerción tiene efectos negativos a largo plazo, tanto a nivel emocional como en la relación médico-paciente. Lamentablemente, muchos usuarios evitan contar sus síntomas en relación con sus ideas suicidas por miedo a la hospitalización, lo que los pone en un nivel de riesgo muy alto; esto se debe en algunos casos a que sus experiencias previas hospitalizados no han sido como esperaban. Siempre debemos considerar al paciente como único, por lo que no hay soluciones universales y debemos evaluar caso a caso.
¿Está justificado el uso de medidas de coercion? No deberia ser ya que interfiere y atenta a todos los principios eticos. Independiente de eso se justifica y se hace por razon de las circunstancias (falta de personal, falta de tiempo, etc).
ResponderEliminarEl rol de la psiquiatria ha estado en la historia en el rol de humanizar el trato en los individuos estigmatizados por distintas condiciones como el aporte del Dr Pinel en su momento. En el texto los autores reconocen ciertas situaciones donde el uso juicioso de la coercion es la menos mala (ojo, nunca es buena). Se enfatiza en la necesidad de que los psiquiatras tengan autoridad para abogar el progreso social. Para esto se mencionan varias herramientas como las voluntades anticipadas, desarrollo de programas flexibles y variables con un mayor acceso en lugar de la atencion involuntaria.
Sobre la pregunta que medidas que se implementaron en los establecimiento para reducir esto, principalmente estaba enfocado en la coordinacion con la familia, brindando facilidades para poder acompañar a su familiar que podian contener verbalmente y presencialmente al familiar. El desafio enorme se daba cuando habian los pacientes hospitalizaciones prolongadas con un deterioro cognitivo por daño organico y sin red de apoyo ya que muchas veces para reducir caidas los conteniamos fisicamente para prevenir caidas y "eventos intrahospitalarios"
Quisiera expresar en primer lugar que el caso del Maestro me conmovió profundamente, suscitando en mí sentimientos de temor, incertidumbre, culpa y compasión debido a una serie de recuerdos que, en mi papel de profesional en el campo, me llevaron a enfatizar la importancia de la contención. Respecto a la cuestión de si el recurso a medidas coercitivas está justificado, considero que no debería serlo, ya que va en contra de los principios éticos fundamentales. No obstante, en ocasiones se recurre a ellas por imperativos de las circunstancias, como la escasez de personal o la falta de tiempo.
A lo largo de la historia, la psiquiatría ha desempeñado un papel crucial en humanizar el tratamiento de individuos estigmatizados por diversas condiciones, tal como lo hizo el Dr. Pinel en su época. En el texto, los autores reconocen ciertos escenarios en los que el uso prudente de la coerción se presenta como la opción menos perjudicial, aunque nunca sea la ideal. Se subraya la necesidad de que los psiquiatras ejerzan su autoridad en aras del progreso social, proponiendo herramientas como las voluntades anticipadas, el desarrollo de programas flexibles y adaptables con un mayor enfoque en la atención voluntaria en lugar de la involuntaria.
Quisiera comentar en primer lugar que el caso del Maestro me conmovió y genero de temor, dudas, culpa y pena debido a múltiples recuerdos que en mi rol de tratante tuve que indicar la contención. Sobre eso y la pregunta sobre que medidas implementadas en los centros donde trabaje para mitigar estas situaciones, se puso especial énfasis en la coordinación con los familiares, brindando facilidades para que pudieran acompañar a sus seres queridos, ellos asi ofreciendo contención tanto verbal como física. El desafío más significativo surgía en los casos de hospitalizaciones prolongadas con un deterioro cognitivo debido a daños orgánicos y la ausencia de una red de apoyo, lo que muchas veces nos obligaba a recurrir a la contención física para prevenir caídas y "eventos intrahospitalarios".
Estimado colega, me llama la atención dentro de tu publicación lo relacionado con la contención física. Esta es una práctica rutinaria dentro de los servicios de hospitalizados, de las distintas especialidades que existen en un centro de salud con camas. A pesar de existir protocolos que mencionan tomar como primera medida, por ejemplo, la contención verbal, esto no se lleva a cabo, ya que los funcionaros están generalmente copados con sus funciones habituales, o también existe la alta probabilidad de que no cuenten con las herramientas para realizar una intención efectiva con palabras, ya que no es un requisito para desempeñarse en funciones con pacientes internados, y las posibilidades de capacitación respecto a este tópico no son muchas. Tampoco se considera como necesario o indispensable tener a algún funcionario que se dedique a realizar este tipo de intervenciones.
EliminarEsta es una muestra de cómo la coerción es una práctica cotidiana y normalizada dentro de un ambiente hospitalario, en donde la principal preocupación es el paciente, pero es quien precisamente sufre con esta presión que ejercen contra su voluntad y que moldea su conducta según las necesidades del servicio en el que se encuentra. Tal y como se puede concluir tras leer los textos citados para esta quincena, no es el escenario ideal, pero es lo menos malo, pensando en las consecuencias que podría tener no contener físicamente a los pacientes. De esta manera termina justificada la conducta del personal, y la coerción por lo tanto, se normaliza.
El tema de esta quincena resulta uno de los más controversiales e importantes de discutir respecto a la práctica psiquiátrica. Como institución, la psiquiatría históricamente ha cumplido un rol normativo en la sociedad. Como garante de la conducta adecuada, de lo razonable y medido, el juicio clínico sobre otra persona tiene implicancias sociales riesgosas en cuanto a la posibilidad de generar estigma, prejuicios, alienación y, característicamente, posiciones de subordinación respecto a la autoridad. La pérdida de autonomía, si bien puede ya estar presente en alguien que sufra de un estado existencial radicalmente distinto, como la psicosis, puede potenciarse y agravarse a partir de esta alienación normativa que provee la psiquiatría.
ResponderEliminarEl lugar de la psiquiatría, por lo tanto, no se aleja de aquel que ocupan las fuerzas policiales y tribunales. Desde esta postura normativa, en consideración con el riesgo que representa un sujeto, para si mismo u otros, la coerción aparece como potestad del clínico, quien busca "el mal menor". Como se menciona en los textos, el ejercicio de la coerción tiene consecuencias negativas sobre los usuarios: pérdida de autonomía, aumento del estigma, desconfianza en el sistema, vivencias de vulneración de derechos, todo lo cual debilita los vínculos terapéuticos que deberían estar ahí para ayudar. Medicar forzadamente a alguien, u hospitalizarlo contra su voluntad, resultan ejemplos paradigmáticos de lo anterior.
En el texto de psiquiatría crítica y el texto de AEN, se hace un llamado a cuestionar estas prácticas, proponiendo una forma más humana, más empática y comunitaria, de enfrentarse al problema del riesgo en estados mentales agudos.
En esa veta, podemos ver cómo, con la Ley 21.331, se busca proteger a los usuarios del sistema de salud de tratos indignos y vulneraciones sistemáticas de derechos. A mi parecer, este es un avance en la dirección correcta. En contraste con como era antes, ahora los clínicos debemos justificar detalladamente el por qué de la hospitalización involuntaria, explicitando el hecho de que no hayan alternativas menos coercitivas y el plan de acción pertinente para asegurar una adecuada continuidad de cuidados; todo esto revisado y actualizado por el tribunal de familia. A pesar de lo anterior, la práctica coercitiva sigue generando efectos negativos en los usuarios y en el mismo personal de salud, al crear una situación donde uno sabe que le está causando daño a otro, lo que va en contra de la lex artis que orienta la terapéutica. Por ello se considera como un evento adverso en la cadena de atenciones que debería de evitarse a toda costa.
En mi experiencia, el uso de medidas coercitivas me ha causado gran malestar moral. Por una parte, entiendo la lógica y el porqué, y veo que la respuesta es una pragmática, dada en el contexto de la precariedad, la escasez de recursos. Por otra parte, los principios de autonomía, no maleficencia y beneficencia, se ven todos comprometidos en el ejercicio de una decisión así. La elección del "mal menor", puede estar sesgada, muchas veces, por los mismos estigmas y prejuicios, por las propias ansiedades, miedos e inexperiencia.
Hasta ahora he visto dos desenlaces de estas prácticas, uno positivo, donde el paciente agradece la medida, la ayuda urgente y dominada por otros, para estabilizarse y evitar mayores complicaciones. En contraste, el desenlace negativo es uno reflejado por experiencias traumáticas de vulneración, marcadas por la desconfianza del sistema de salud, que rompe el vínculo terapéutico, siendo muy difícil de reparar.
Continúa...
EliminarCreo que este es un tema profundamente problemático, intuyo que, en la medida de que es una cuestión de orden público, las fuerzas policiales podrían tener un rol más activo en esto. Sin embargo, es sabido que estas instituciones tienden a ejercer el poder de manera violenta y sin la sensibilidad necesaria para un trato digno con los otros. Por lo tanto, para que las fuerzas policiales se involucren, debiese existir una reforma de su institución, buscando fortalecer sus capacidades en trabajo social y técnicas de des escalamiento de la violencia; tal vez se podría generar una unidad especializada para esto. Sin duda esto es una discusión que no sólo debería abordarse desde las instituciones normativas, sino también desde la cultura y educación, fomentando el autocuidado, autonomía y organización comunitaria, como una red de sostén que evite o ataje casos complicados del estilo. El modelo Soteria o las casas de Alivio entre pares pueden ser un ejemplo internacional de cómo se pueden ofrecer alternativas no coercitivas para personas que no desean someterse a la institución psiquiátrica.
Según en base a los documentos quiero mencionar que la coerción se puede definir según Morgan, A. y Felton, A. como una actividad concreta de presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta, e indican su proximidad a la posible lesión de derechos humanos.
ResponderEliminarEsta coerción tiene relevancia tanto para quien la ejerce como para quien la recibe, ya que el primero la justifica en base al principio de autonomía de realizar un bien mayor, versus la delgada línea de faltar a a los derechos humanos, sin embargo, la falta de conciencia de enfermedad, el juicio realidad no conservado y la posible autoagresión/ heteroagresion que hace que el paciente no este condición de tomar decisiones.
Otro punto importante para destacar es la estigmatización de la coerción formal e informal en los trastornos mentales graves en donde el juicio realidad esta alterado o el desajuste conductual es un riesgo para terceros, tales como psicosis, EQZ descompensa, manía psicótica en contexto TAB, consumo de sustancia, síndrome frontal, en donde las medidas de coerción física son posibles medidas a tomar. Es un tema complejo y controversial, ya que muchas agrupaciones a nivel mundial están en contra de estas medidas, sin embargo, los terceros agredidos no merecen que se les pase llevar su derecho a la integridad física.
Se toca el tema de los protocolos de coerción a seguir en cada caso, y me llama la atención el uso de una remuneración como estrategia para continuar tratamiento inyectable de depósito pacientes usuarios de antipsicóticos inyectables, y las medidas informales que tiene como fin fomentar la adherencia farmacología, y la asistencia a los controles por el equipo multidisciplinario.
Es un tema que engloba leyes, políticas de salud pública, protocolos estandarizados en UPA y servicios de urgencia, discusiones sobre hacer valer los derechos humanos tanto del paciente como de terceros.
En mi experiencia en UPA, Hospital las Higueras de Talcahuano veo que los protocolos de acciones coercitivas en pacientes con trastorno mentales graves se usa en algunas ocasiones, es frecuente, en casos de manías psicóticas mas consumo de sustancia en contexto TAB, y pacientes con Síndrome frontal, en donde el riesgo de agresión física a terceros y a ellos mismos es alto. La semana pasada tuvimos un paciente psicótico TAB, con abstinencia de consumo de sustancias psicoactivas que exigió el alta médica, sin embargo, bajo su estado mental era imposible. El paciente se desajustó, se colocó agresivo y violento en gran magnitud que requiero manejo de contención física y farmacológica, y traslado a UPC para manejo de agitación psicomotora grave, sin embargo, un guardia termino con la nariz fracturada. Entonces, la coerción en salud mental en los trastornos mentales severos en UPA, o servicios de urgencia, ¿Es una medida que se debe realizar, o se está faltando a los derechos humanos del paciente?
Yo creo Nicolas que hay que tener claro que las medidas coercitivas deben considerarse como última opción dentro de la escala de alternativas terapéuticas en los pacientes, en ese sentido siempre poner en la balanza el riesgo de que sintomatología de un paciente ponga en riesgo la vida de otros o de sí mismo. Tener claro que estas medidas no siempre están avaladas por la evidencia empírica y que tienen sus riesgos ya que entramos en una delgada línea en que ponemos los derechos humanos de la persona en riesgo de ser violentados.
EliminarUno de los textos enviados utiliza el término "policías de la mente" y quiero empezar esta reflexión con esa frase, porque no sé hasta que punto creernos una fuerza policial es quizás el origen del problema.
ResponderEliminarY es que, si, es nuestra misión tratar las enfermedades mentales, pero eso no es sinónimo de autoridad sobre otros ni tampoco nos convierte en seres mentalmente superiores capaces de determinar, incluso por encima de la voluntad propia, que es lo que más conviene.
Me gustó como los textos mencionan diversas instancias donde las practicas coercitivas pueden llegar a estar presentes aunque sutiles, por ejemplo, forzar a alguien a usar un medicamento depot bajo la premisa que "de lo contrario habria que hospitalizar" u obligar a asistir a sesiones de psicoterapia porque "sino será egresado del programa", y aca es donde quiero plantear esa pregunta de ¿es realmente necesario? ¿y de ser asi, cuando es el momento? porque los ejemplos antes planteados no suponen situaciones que puedan haber derivado de necesidades complejas que ameriten sobreponerse a la capacidad de decisión del sujeto.
La mayoría de los textos pareciesen concordar en que aquellas situaciones donde exista un riesgo inminente sobre la vida del individuo o terceros pudiese recurrirse a esta instancia tan invasiva, sin embargo esto estaría justificado más en "el criterio" de quienes lo practican que en la evidencia científica en la cual hasta el momento no habrian estudios estadisticamente significativos que respalden realizar algo de esta naturaleza, y esto influido por muchos factores, algunos de los cuales son esta sensacion de pérdida de control y de baja autoestima quqe generan.
Por el contrario, algo que si ha mostrado eficacia ha sido el uso de voluntad anticipada. Momentos donde el paciente este estable y compensado y llegue a un acuerdo con el tratante de como actuar ante una descompensación grave.
En mi experiencia profesional he tenido que gestionar en 2 ocasiones hospitalizaciones administrativas pero en ambos casos se han agotado todas las instancias posibles previas, y se ha explicado tanto al usuario como a los familiares la gestión antes de realizarla asi como en que consiste y este principio de hospitalización por el menor tiempo posible. Lo anterior ha contribuido en romper un poco la ansiedad que genera el no saber a que se enfrenta el paciente y prepara de cierta forma al usuario para que la experiencia no sea tan traumática.
Hola me pareció muy interesante cómo inicias tu reflexión con el término "políticas de la mente", porque creo que esta frase refleja el conflicto que enfrentamos en la práctica: el delicado equilibrio entre brindar tratamiento y respetar la autonomía de la persona. Coincido contigo en que asumir un rol autoritario, incluso con la mejor de las intenciones, puede reforzar prácticas que vulneran derechos fundamentales y deterioran la relación terapéutica, esto es consistente con lo que plantean los textos sobre cómo las estructuras de poder y el estigma perpetúan la coerción, tanto en sus formas visibles como sutiles, y me parece una excelente estrategia trabajar con los usuarios previamente posibles planes para tratar episodios de descompensación, eso le daría voz a lo que sienten, le entregaría mas autonomía y le haría mas participe de su propio tratamiento en conjunto con el equipo, restándole además autoridad a nuestro ejercicio, haciendo una relación mas horizontal.
EliminarEstimados colegas,Comparto plenamente su opinión; me recuerda mucho un caso de un paciente joven de 21 años con diagnóstico de EQZ, pero con alto consumo de sustancias que producía un malestar público. A través de solicitudes ciudadanas se logró concretar su hospitalización administrativa, lo más complejo de este caso que recuerdo era su madre, que era funcionaria de salud y se observaba su deterioro físico y mental por sobrellevar el prejuicio público e incluso de algunos funcionarios, donde en la entrega posterior del paciente solicitaba encarecidamente: "Exageren sus síntomas, por favor, si no le darán el alta y volverá peor". Me hicieron mucho eco esas palabras, ya que no tuvimos, posterior a la entrega del alta, posibilidad de debatir el caso y, en menos de una semana, estábamos nuevamente realizando gestión de hospitalización del nuevo paciente, nuevamente presionados por demandas ciudadanas (robos, hurtos con violencias, acoso a menores, agresión a familiares). Como equipo realizamos esta vez exageración de sus síntomas para obtener el beneficio de aceptar el caso.
EliminarCreo que es un muy "buen" término el que rescatas, y el análisis que realizas es muy pertinente. Considerarnos una 'fuerza policial' me resulta completamente problemático. Por un lado, nos coloca en una posición de autoridad y poder frente a los demás. Si un policía me ordena estacionar, lo hago; de manera similar, si un psiquiatra me indica tomar medicamentos, tengo la opción de no hacerlo, pero tendrá obviamente consecuencias negativas.
EliminarNo solo desde el punto de vista coercitivo me parece chocante ser considerados "las autoridades de la salud mental", sino que también nos sitúa en una posición de expertos en muchas problemáticas que no necesariamente están relacionadas con nuestra labor como psiquiatras.
Además, el término "fuerza policial" tiene connotaciones negativas asociadas a la violencia, el abuso de poder y la persecución. Estos términos me gustaría que estuvieran alejados de la psiquiatría, pero la historia nos demuestra que la labor de "policía mental" ha estado acompañada de estas acciones. Por lo tanto, como futuros psiquiatras, debemos esforzarnos por alejarnos de este contexto y dejar de ser "la autoridad". En lugar de ello, debemos realizar una labor no coercitiva y en conjunto con el usuario.
En relación a los temas de esta semana abordamos la coerción en salud mental, tema que me parece desafiante dentro del ejercicio médico, esta coerción puede ir desde la mas evidente como lo es la hospitalización involuntaria o contención mecánica hasta las formas más sutiles como la manipulación a través de premios y castigos, estas practicas buscan justificarse en “le haremos un bien” al paciente , pero bien esto genera problemas éticos que muchas veces no se profundizan . En mi experiencia como médico observo como la coerción ocurre con bastante frecuencia, a veces se engaña al usuario a través de la familia diciéndole que viene un control regular cuando en realidad se esta engañando para ingresarlo a una hospitalización involuntaria , situación que me genera un constante malestar sobre todo cuando siento que he trabajado y he logrado vínculos con el paciente, hasta he llegado a sentir vergüenza de ser participe de un engaño de tal magnitud, por lo que es bueno hacer ver que estas prácticas vulneran la autonomía y los derechos de nuestros usuarios pero a veces lo vemos como la única alternativa viable para evitar desenlaces trágicos asociados al estado en el que se encuentran los consultantes por lo que también genera una sensación de que no logramos intervenir antes de llegar a este punto limite.
ResponderEliminarUno de los mayores desafíos en estos contextos es equilibrar el respeto por la autonomía del paciente con la responsabilidad de garantizar su bienestar. La Ley 21.331, que establece el derecho de las personas a decidir sobre su atención y tratamiento, pero su implementación práctica todavía enfrenta barreras . A menudo, las decisiones clínicas se ven condicionadas por la falta de recursos, personal insuficiente y practicas antiguas que no siempre fomenta enfoques no coercitivos. También me llamó la atención de los textos que el estigma asociado a ciertos diagnósticos es relacionado a peligrosidad, como la esquizofrenia, en ocasiones tan solo por tener un diagnostico se cree que se justifica la coerción y las medidas restrictivas.
A pesar de estas realidades, existen alternativas viables que pueden reducir significativamente la necesidad de coerción. En los textos se mencionan estrategias como el Tratamiento Asistido en la Comunidad, la desescalada verbal y la mediación en crisis. Estas herramientas promueven una mayor confianza y adherencia por parte de nuestros usuarios. En mi ejercicio diario veo que la inclusión de las familias en las decisiones terapéuticas pueden marcar una diferencia notable
Otro punto importante es el papel de la educación en la prevención de prácticas coercitivas. Tanto los pacientes como los profesionales necesitamos ser conscientes de sus derechos y responsabilidades, la coerción es un tema que requiere un análisis crítico y profundo desde múltiples perspectivas hasta su menor practica posible o incluso eliminación por el daño que podemos generar .
Si bien la coerción en salud mental es un tema profundamente desafiante, especialmente en contextos donde la vulneración de la autonomía choca con la necesidad de proteger el bienestar del paciente. En Chile, este desafío se exacerba por la limitada disponibilidad de recursos en salud mental, la falta de capacitación en estrategias no coercitivas y el peso del estigma asociado a ciertos diagnósticos, como la esquizofrenia. Estas barreras estructurales contribuyen a que prácticas coercitivas, desde la hospitalización involuntaria hasta medidas más sutiles como la manipulación con premios y castigos, sean frecuentemente vistas como inevitables.
EliminarLa experiencia que describes, refleja una tensión ética constante: el malestar generado por participar en prácticas como engañar al paciente para su ingreso involuntario, contrasta con la percepción de que estas acciones son a veces la única opción para prevenir desenlaces trágicos. Esto evidencia una necesidad urgente de fortalecer un modelo preventivo que permita intervenir antes de llegar a estas situaciones límite. Estrategias como el Tratamiento Asistido en la Comunidad, la mediación en crisis y la desescalada verbal, mencionadas en los textos, son ejemplos prometedores que pueden reducir la dependencia de la coerción.
Por otro lado, la inclusión activa de las familias y la educación en derechos tanto de los pacientes como de los equipos de salud son claves. Solo a través de un análisis crítico, combinado con prácticas basadas en la confianza y el respeto, se podrá avanzar hacia la reducción —o eventual eliminación— de estas medidas coercitivas, promoviendo una atención en salud mental que sea ética, efectiva y centrada en las personas.
Dicho aquello, tenemos entonces que la coerción, entendiéndola como forma de tratamiento basada en un concepto de imposición heterónoma, nunca debiera traspasar los derechos fundamentales de la persona/paciente y, si lo hace, ya no se tratará de coerción, sino que derechamente de violación de derechos fundamentales, cuestión que éticamente no resultaría justificable.
EliminarEn relación a las lecturas de esta semana acerca de la coerción en psiquiatría me parece importante mencionar que a pesar del desarrollo en términos de derechos de las personas que existe hoy en medicina, parece ser que puede constituir un práctica común en la asistencia actual en salud mental implicando administrar tratamientos en contra de la voluntad a los pacientes, limitando su autonomía, y esto en gran medida se justifica con la intención de reducir riesgos tanto para la persona como para la sociedad, aunque a menudo se basa en definiciones externas del sufrimiento personal. Creo que hay que tener mucho cuidado con el uso de la coerción y la violencia que implica su aplicación, aunque pueda parecer beneficiosa en términos de seguridad, es éticamente cuestionable y genera una tensión entre el respeto a los derechos de las personas y la necesidad de garantizar seguridad.
ResponderEliminarMe llama la atención la poca efectividad de estas prácticas, siendo sus resultados contradictorios, me parece que pudiesen llegar incluso a disminuir la disposición de los pacientes a buscar ayuda voluntaria, cerrando la puerta a alternativas de tratamientos que pudiesen ser muy beneficiosas y provechosas para resolver problemáticas de salud mental con un enfoque más centrado en los derechos y la dignidad de las personas.
Creo que hay que ser enfático en la importancia de una supervisión judicial estricta en los casos de tratamiento involuntario, asegurando un acceso a asistencia jurídica de la persona sometida a coerción y que el proceso de toma de decisiones debe ser transparente para mitigar los riesgos de abuso y garantizar que se respeten los derechos de los pacientes.
También es relevante tener una comprensión matizada de la coerción distinguiendo entre pacientes con capacidad de toma de decisiones y aquellos que no la tienen, esta distinción es crucial en los debates sobre el tratamiento involuntario ya que afecta a los marcos éticos y legales que rigen la atención psiquiátrica.
Me parece interesante la relación que existe entre estigma y coerción, ya que prácticas coercitivas en todos sus niveles como la sujeción mecánica, el uso forzado de medicación, el aislamiento o formas más sutiles como premios y castigos refuerzan el estigma, autoestigma, discriminación y exclusión configurando un círculo vicioso que se perpetua por el poder y que determina una mayor exclusión del paciente de su propia autonomía y humanidad. Darle mas cabida y potenciar intervenciones comunitarias, la formación psicoterapéutica de profesionales, el cierre de psiquiátricos, empleo con apoyo y el control público de los procedimientos de coerción son elementos esperanzadores para cambiar este paradigma biomédico y socialmente autoritario.
El caso de Francesco Mastrogiovanni es un claro ejemplo de cómo las medidas coercitivas pueden llegar a mermar completamente la autonomía llegando a la sombría enajenación y negligencia terapéutica, medidas que al ver el video no parecían tener ningún argumento ya que vemos que es sujetado en un contexto de total pasividad y que si hubiese sido chequeado continuamente se podría haber pesquisado a tiempo la causa subyacente de su desenlace fatal. Caso lamentable y por el cual tratar de disminuir todas las medidas coercitivas posibles al vernos enfrentados a pacientes hospitalizados.
Personalmente me tocó en mi pasada por el servicio de psiquiatria del hospital barros luco experimentar durante visita domiciliaria una hospitalización involuntaria la cual fue frustra ya que el usuario no se encontraba en domicilio en ese momento, me llamó la atención la coordinación y preparación tanto con carabineros y personal del CESFAM para poder hacer la hospitalización efectiva, creo que dicha gestión con carabineros era bastante riesgosa en términos de lo posibles niveles de violencia que si podrían haber ejercido en el domicilio, y de hecho posteriormente el usuario fue “atrapado” por carabineros utilizando violencia de por medio en contexto de una persecución ya que tenía causas judiciales por resolver. En ese sentido me parece que tomar la decisión como equipo de una hospitalización involuntaria es poner en una delgada línea los posibles beneficios que se podrían obtener del punto de vista terapéutico versus los daños a la autonomía y derechos del paciente, por lo cual creo que es algo a replantearse varias veces antes y por sobretodo poner intervenciones comunitarias como prioridad.
EliminarLa discusión sobre la coerción en salud mental es crucial, especialmente en el ámbito infanto-juvenil, donde se cruzan los derechos humanos y el bienestar psicosocial. En Chile, la salud mental ha estado marcada por una tensión entre las necesidades individuales y las limitaciones estructurales del sistema. Aunque el país ha avanzado en normativas que priorizan un enfoque basado en derechos, como la Ley de Salud Mental (2021), persisten desafíos en la implementación práctica, especialmente en poblaciones vulnerables como niños y adolescentes.
ResponderEliminarLa coerción, entendida como intervenciones que limitan la autonomía del paciente, debe ser examinada críticamente en este grupo etario. En contextos educativos o familiares, a menudo se minimizan los síntomas de trastornos de salud mental, lo que puede derivar en respuestas coercitivas tardías, como hospitalizaciones involuntarias o medidas disciplinarias en entornos escolares. Esto refleja una insuficiente integración entre el sistema educativo, la familia y los servicios de salud.
Es imprescindible fortalecer un modelo preventivo y comunitario que contemple recursos específicos para la infancia y adolescencia, como equipos interdisciplinarios en los CESFAM o COSAM. Asimismo, la capacitación de educadores y familias es clave para reducir prácticas coercitivas y promover entornos de desarrollo que prioricen el acompañamiento respetuoso y el tratamiento temprano.
Tu comentario toca un punto clave sobre la coerción en salud mental en niños y adolescentes, donde el respeto por los derechos y la intervención temprana son fundamentales. Estoy de acuerdo en que el gran desafío es lograr una integración real entre salud, educación y familia. Aunque la Ley de Salud Mental marca un avance, su aplicación práctica sigue limitada por la falta de recursos y una coordinación efectiva entre los sectores.
EliminarEs muy acertado lo que mencionas sobre cómo muchas veces se minimizan los síntomas en niños y adolescentes, llevando a respuestas tardías que terminan siendo más coercitivas. Esto resalta la importancia de que tanto las familias como las comunidades y los profesionales estén mejor preparados para detectar y abordar estas situaciones antes de que escalen.
El foco en la capacitación también es clave. Formar a profesores, cuidadores y otros actores cercanos puede cambiar la forma en que se responde a los problemas de salud mental, pasando de un enfoque punitivo a uno que priorice el acompañamiento y el respeto. Además, incluir a los propios jóvenes en las decisiones podría ayudar a diseñar soluciones más prácticas y efectivas.
Por último, no basta con crear equipos en los CESFAM y COSAM; hay que asegurar que sean accesibles y estén bien distribuidos, especialmente en zonas más vulnerables, para evitar que las desigualdades sigan dejando a muchos sin la atención adecuada. Solo así podremos avanzar hacia un sistema que realmente proteja a este grupo tan importante.
Según los textos estudiados, la coerción en psiquiatría es un tema complicado que genera muchas preguntas éticas y prácticas. Franco Basaglia señala que tratar a las personas con enfermedades mentales solo es posible si los pacientes tienen libertad y una relación de respeto mutuo con los profesionales de salud. Sin embargo, en la práctica, la coerción sigue siendo común, ya sea de forma directa o más disimulada.
ResponderEliminarA veces, se justifica usar la coerción en situaciones extremas, como cuando hay un riesgo grave para la vida del paciente o de otras personas. Pero esto choca con principios básicos como la autonomía y el consentimiento informado. Aunque existen leyes y normativas que buscan proteger los derechos de los pacientes, en el día a día no siempre se cumplen, ya que las decisiones a menudo están influenciadas por las limitaciones del sistema de salud más que por los derechos del paciente.
La psiquiatría, además, juega un papel complicado porque busca ayudar a las personas a mejorar su salud mental, pero también se convierte en una herramienta de control social. Esto ha llevado a prácticas que, aunque tienen buenas intenciones, terminan siendo percibidas como represivas o abusivas. La coerción informal, como amenazas o manipulaciones, es especialmente problemática porque no siempre queda registrada ni supervisada.
En las interacciones donde hay coerción, puede que se logren objetivos inmediatos como calmar una crisis, pero a largo plazo estas prácticas dañan la confianza del paciente en el sistema de salud. Por eso es importante buscar alternativas que sean más inclusivas y colaborativas, donde los pacientes se sientan escuchados y respetados, y no solo "controlados".
En el contexto de la región de La Araucanía, la situación se vuelve más compleja por las tensiones culturales e históricas que viven las comunidades indígenas. Muchas veces, los modelos de atención están diseñados desde una perspectiva occidental que no considera las formas tradicionales de entender la salud y la enfermedad. Esto genera desconfianza hacia los servicios psiquiátricos y puede aumentar el uso de coerción. Es clave integrar las prácticas ancestrales y trabajar en conjunto con las comunidades para construir un sistema que respete su visión y su cultura.
Estimado Ignacio,
EliminarConcuerdo con tu análisis sobre lo complejo de la coerción como una problemática que nos es ineludible en la práctica clínica, tanto en sus tipos formales como informales. Es cierto que se nos ha entregado el mandato jurídico y por tanto la potestad de indicar lícitamente la coerción bajo determinados criterios, pero también es importantísimo nunca remitirse a burocratizar y hacer por tanto habitual estas prácticas, como si fuera un mero trámite.
En ese sentido, estoy de acuerdo con lo que mencionas que estas limitaciones del sistema de salud no pueden ponderarse por sobre los derecho del paciente en su dignidad, es una línea que no se debe cruzar y nos corresponde por tanto, desnaturalizar estas conductas y mantener una mirada crítica del sistema en el que nos insertamos a la vez que autocrítica sobre nuestro propio actuar.
Estimado Ignacio,
EliminarConsiderando lo que mencionas sobre la situación cultural en La Araucanía, me hace reflexionar sobre cómo esa desconfianza en el modelo biomédico, determinado probablemente por su propia cosmovisión, puede aumentar el uso de la coerción. La falta de encuentro entre ambos puntos de vista junto a la falta de empatía de todos los involucrados nos llevan a hablar en idiomas distintos, con explicaciones diferentes y búsqueda de soluciones incluso opuestas. Quizás con la intención de evitar la pérdida de un paciente o intentar establecer una alianza terapéutica, se recurre a prácticas coercitivas, pero ¿será realmente eficiente? Quiero destacar la importancia de establecer una alianza terapéutica fuerte, que probablemente tomará más tiempo en sesiones (y esto puede ser un gran impedimento) pero que permita utilizar todas las herramientas y opciones de manejo con enfoque comunitario, evitando en lo posible el uso de coerción.
Es un importante tema a analizar.
Abordar la coerción en el ejercicio de la medicina en general -no sólo desde la psiquiatría- implica reconocer como base que en ningún caso la discusión puede superar los límites ya establecidos por los derechos fundamentales de la persona.
ResponderEliminarQuisiera plantear en este punto que en los textos propuestos como base en el curso la coercitividad está vista desde la idea del castigo. Respecto a eso, propongo un leve giro. Un tratamiento no es per se una forma de castigo, por invasivo que pueda resultar; pues la coerción es en rigor la imposición de una sanción, sea justa o injusta. En ese sentido, el giro de perspectiva a proponer es considerar la
heteronomía de la decisión: normalmente -y refiriéndonos a las cosas desde la responsabilidad en el ejercicio de la profesión- la medicina es una actividad que genera jurídicamente una obligación de medio y no de resultado. Eso implica que el paciente decide adoptar o no la recomendación médica o, en ciertos procedimientos, acepta que el médico desplegará sus mejores esfuerzos para brindarle un adecuado tratamiento, sin comprometer un resultado.
Cuando se trata de la coerción, usualmente estaremos refiriéndonos a pacientes que no están en posición de decidir, ya que la libertad, el albedrío, implican un conocimiento del escenario actual y de las potenciales consecuencias que personas que estén bajo alteraciones sustanciales en su capacidad de discernir no tienen. Ese es el sustrato, por ejemplo, de la institución de la interdicción. Acá la lógica es la misma.
Alguien que se encuentra privado de adoptar decisiones por sí mismo o bien es capaz de decidir, pero sin reconocer la perspectiva de su situación actual y potencial, requiere de la asistencia familiar para resolver o, en ausencia de ese entorno, del Estado o de su tratante, en miras a la búsqueda del bienestar de la persona como propósito.
Esto implica que saldremos de la coerción, del castigo, la punición, y entraremos en el campo de la heteronomía. Observemos que cuando el paciente decide por sí mismo conserva la autonomía; pero cuando esa autonomía se ve comprometida, cualquiera sea la razón, aparece la heteronomía, la decisión de otra persona sustituyendo la voluntad del propio paciente. ¿Es eso por sí mismo una forma de
coerción? Puede ser en la medida que consideremos que la pérdida de libertad para decidir es una limitación muy gravosa, pero personalmente no me parece que esa limitación sea desde ya un castigo.
Muy distinto es que el tratamiento o la decisión heterónoma que se adopta sobre el paciente sea grave.
Un caso clásico es la perspectiva que se tenía del manicomio como tratamiento. Volveremos ahí a la lex artis: en la medida que la decisión médica sea justificada y entienda que existen formas menos gravosas de tratar al paciente, evitando cuanto sea posible la internación, fomentando la integración y, en definitiva, entendiendo que ciertas formas de trato sólo resultan razonables como última ratio, la
heteronomía de la decisión es una fórmula atendible.
Lo anterior implica que el médico a cargo debe mantener la responsabilidad sobre su paciente, velando en todo momento de que éste no padezca sufrimientos innecesarios y que se conserve su dignidad como límite infranqueable.
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ResponderEliminarLa coerción como es mencionado en los textos puede estar justificada como una forma de responder ante situaciones complejas o en las que esté en riesgo la persona usuaria o terceros, no obstante el actuar desde ahí nos señala claras relaciones de poder verticales en las que se puede llegar a vulnerar gravemente los derechos de las personas. En este sentido creo que la coerción se puede justificar desde la falta de capacitaciones, la falta de personal, limitaciones estructurales y culturales del sistema de salud mental, sin embargo creo que al justificar desde ahí estamos ignorando la gran responsabilidad que tenemos como personal de salud y del deber que tenemos de compartir un “sentido común” de que atendemos a personas que están sufriendo.
ResponderEliminarEstas prácticas son bastante cotidianas, generalmente se dan en el marco de la adherencia al tratamiento, pero también se da en el marco de que el usuario o usuaria “incomode menos o moleste menos” al personal, provocando así en muchas ocasiones que acceder a la salud mental sea una pésima experiencia sobre todo hablando en términos de hospitalización. Además creo no prestarle la importancia a las situaciones de salud físicas de las personas usuarias de salud mental también es un hecho de coerción ya que se está negando la integralidad de la persona y además restringiendo la igualdad de derechos, por ejemplo, cuando consultan en urgencias son estigmatizados por un diagnóstico de salud mental no prestando la atención que desde la autonomía están solicitando o bien cuando en la corta estadía se solicita que medicina interna o otros vayan por urgencias no van.
Si debiese cumplir la psiquiatría un rol en los procesos de uso de coerción, creo que debiese seguir cumpliendolo desde una posición ético-política centrada en el bienestar de las personas usuarias. La psiquiatría tiene bastante poder, desde las categorizaciones diagnósticas asigna lugares a las personas, además orienta la forma de acompañar las crisis. En este sentido este rol debe ir dirigido a la búsqueda de nuevas formas no hegemónicas que promuevan la autonomía, independencia, recuperación e inclusión.
Desde mi opinión crítica decolonial creo que no deberíamos recurrir a la coerción para brindar bienestar a las personas, siendo este el sol de salud mental, no obstante lo critico también tiene limitantes y es que hay ocasiones en que no podemos permitir que las personas usuarias se hagan daño o dañen a las demás personas. En ese sentido la coerción debiera ser practicada únicamente como la última opción, cuando ya se ha intentado todo y debe ser dialogada con el usuario/usuaria, por eso creo que es muy importante actualizar los protocolos que guíen la toma de decisiones para resguardar la dignidad e integridad de las personas. Rec
Respecto a si he presenciado situaciones de coerción recuerdo la situación en la que un usuario, tranquilo, no quería tomar fármacos y por esa razón la enfermera desde la suposición llama a 6 guardias, quienes sin previo aviso se abalanzan sobre el usuario, estando yo a cargo de un taller en ese momento no fui anticipada, además uno de los guardias realiza una llave al usuario, siendo el protocolo que la enfermera o médico de turno debe mediar dichas situaciones no intercedió en esta. Estando la psicóloga presente intercede y la discusión luego de ello, más que dialogar en torno a la práctica coercitiva y violencia hacia el usuario se cuestiona el accionar de la psicóloga que pasa a llevar un protocolo, lo más probable creado hace un montón de años desde otros paradigmas y visiones epistemológicas.
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En lo teórico pueden haber diferencias entre la coerción formal e informal, además de que un tipo está regulada y el otro solo pasa por el criterio de las personas presentes en el momento en que se ejercen estas dinámicas por lo que se puede llevar a vulneraciones o maltratos, pero creo que de todas maneras es la manifestación de relaciones de poder asimétricas y por ende la búsqueda de control.
EliminarEl intentar construir una relación terapéutica en el contexto de interacciones coercitiva es bastante complejo, sobre todo porque al tomar acciones que van contra la voluntad o que provocan malestar en las personas deteriora la visión que se tiene de lo terapéutico de los lugares que atienden salud mental, sobre todo con los profesionales. Creo que la posibilidad de construir un vínculo genuino es dialogar para evitar justamente las acciones coercitivas en cuanto a las contenciones u hospitalizaciones involuntarias. Personalmente he intercedido para evitar contenciones mecánicas, que recuerdo bien, una de ellas se da en contexto de desborde emocional más no agitación. Me pregunto cuál es el criterio, realmente, desde lo humanitario, hay ocasiones en donde las personas necesitan ser escuchadas, comprendidas y acompañadas en el malestar que pueden estar experimentando. Respecto a las hospitalizaciones involuntarias como es planteado en los textos es necesario explorar alternativas menos coercitivas, como los tratamientos ambulatorios involuntarios y las declaraciones de voluntad anticipada (que hay que trabajar formatos para salud mental), que buscan reducir el número de hospitalizaciones involuntarias.
Desde mi lugar de trabajo es un tema que solemos hablar, por lo que las medidas que se han tomado es, estar atentas ante cualquier situación de coerción que se esté cometiendo de manera injustificada y desmedida, pronunciarnos en reuniones y hablarlo con la jefatura. Además hemos tomado medidas para el empoderamiento de los y las usuarias de sus derechos, sobre todo recalcar la posibilidad de realizar reclamos.
Respecto a la responsabilidad por los episodios de crisis he visto que el mismo personal es quien provoca o acrecienta situaciones de crisis lo cual responde totalmente a falta capacitación y sensibilización y a la sobrecarga que hay en el personal de salud. Las crisis son la consecuencia de las deficiencias en el sistema. Prevenir las crisis implica un trabajo en los diferentes niveles (prevención, promoción y recuperación) en la identificación de factores de riesgo, en el fortalecimiento de los vínculos significativos (redes de apoyo) e incorporar el reconocimiento como sujetos de derechos. Acompañar las crisis por otra parte, es una acción que debe estar situada desde primero el trabajo de un vínculo terapéutico y desde un diálogo constante.
Por último refiriéndome al caso de Francesco Mastrogiovanni, siendo la máxima representacion de la terrible coercion y tortura a personas contexto de hospitalizaciones psiquiatricas, es un tremendo llamado de atención para reflexionar sobre las consecuencias de la coerción en salud mental. Debemos trabajar por un sistema que respete y priorice la dignidad y la autonomía evitando que situaciones como esta vuelvan a ocurrir. Cada decisión que tomamos como profesionales o trabajadores de salud mental tiene un impacto directo en la vida de las personas y sus familias, por ello nuestro compromiso debe ser siempre promover el bienestar y el respeto de los derechos y dignidad humana. A no olvidar la tremenda responsabilidad que tenemos.
Tras leer los textos propuestos para esta quincena, son muchos los contenidos que se pueden tratar, y que son tremendamente relevantes para nuestra práctica diaria y para los entornos en los cuales nos desenvolvemos y nos desenvolveremos con seguridad en un futuro no tan lejano.
ResponderEliminarA partir de lo leído y de la reflexión personal, me parece que la coerción no debiese ser parte de la práctica diaria, sin embargo, se da por las circunstancias inoportunas y repetidas en los distintos lugares de atenciones, como personal insuficiente, tiempo insuficiente en las prestaciones, entre otras situaciones propias de la saturación que suele darse en los servicios de atención de salud. Estas situaciones, si bien explican por qué se da la coerción, se debe considerar que atenta con la ética que debiese guiar la práctica diaria.
La psiquiatría ha influido desde hace mucho en incluir a aquellos que eran dejados de lado por la sociedad, ya que desde su origen se preocupó de dar atención y sentido a los padecimientos de los que no encajaban en el desarrollo social de sus épocas y eras considerados como diferentes, pero en un sentido peyorativo. En ese sentido, se cita que el uso racional de la coerción podría ser una opción, pero nunca deja de ser algo malo. Para no llegar a eso precisamente, se cuentan con otras circunstancias como la flexibilidad en los programas, lugares con mayor acceso según las condiciones de cada persona, políticas de acceso que anticipen situaciones que eviten internaciones involuntarias, etc.
En relación a las medidas que se han tomado en lugares en los cuales he trabajado para disminuir o evitar la coerción, está la mediación con la red de apoyo de los pacientes, que en general son lo familiares o personas que viven con él, en donde el objetivo está en integrarlos y que sean parte de este proceso, para que incentiven también, a través de sus herramientas, al paciente a adherir a los procesos terapéuticos y avanzar en los planes desarrollados en las atenciones de los distintos profesionales. Mientras mas entiendan el proceso de su ser querido, los resultados son mejores, pues también desarrollan expectativas en cuanto a las intervenciones propuestas. En otras circunstancias, tales como las intrahospitalarias, fui testigo de intervenciones tan comunes como la contención física de los pacientes, lo cual es parte de la cultura de los servicios de hospitalización y se aplican antes que muchas medidas previas que pudiesen aplicarse y que son menos invasivas, pero que precisamente no se llevan a cabo por falta de tiempo y escasez de personal (como la contención verbal, la cual requiere tiempo y disposición de un profesional capacitado para aquello, recurso con el que regularmente no se cuenta en los servicios de hospitalización).
Si bien la coerción es algo que está dentro de las preocupaciones de la mayoría de los profesionales, nunca he sido parte de una intervención directa respecto al tema, o invitado a alguna instancia similar.
En relación a las crisis, muchas veces se ve favorecida por la incapacidad del personal, el cual no cuenta con las habilidades o herramientas para intervenir en estas situaciones, o muchas veces se encuentra sobrecargado, lo cual es la tonalidad mas frecuente en nuestros sistemas de salud. Prevenir las crisis depende de los distintos niveles de atención, en donde cada uno según su capacidad de intervención, logre cumplir con un rol efectivo en la sociedad, en donde se identifiquen los factores de riesgo de manera precoz, se reconozcan y fortalezcan las redes familiares y de apoyo, etc. Por otra parte, una vez que la crisis está en desarrollo, se debe también intervenir en los distintos niveles y se debe acompañar de manera efectiva en el proceso, para evitar el avance de la misma. El vínculo terapéutico es esencial, por lo que, dependiendo del rol de cada profesional, se puede intervenir de manera oportuna y generar oportunidades para el cambio.
La coerción en psiquiatría plantea un dilema ético fundamental que debe ser analizado con detenimiento, considerando las implicaciones que tiene sobre todo en los derechos de los niños y adolescentes, quienes representan una población especialmente vulnerable dentro del ámbito de la salud mental. La coerción, definida como cualquier forma de presión o control ejercido sobre una persona para modificar su conducta o imponer decisiones, se manifiesta en prácticas visibles como la hospitalización involuntaria, la medicación forzada o la contención física, pero también en formas más sutiles, como el uso de incentivos o amenazas para garantizar la adherencia a los tratamientos.
ResponderEliminarEn el contexto infantil, estas intervenciones se justifican con frecuencia bajo el principio del “bien superior del menor”, lo que supone un conflicto directo con los derechos fundamentales de autonomía, dignidad e integridad personal.
Los documentos analizados muestran cómo las prácticas coercitivas están profundamente enraizadas en los sistemas de salud mental, a menudo justificadas por motivos de seguridad o eficacia terapéutica. Sin embargo, esta lógica tiende a minimizar las consecuencias a largo plazo de estas medidas, tanto en términos psicológicos como sociales. La exposición temprana a coerción puede generar una percepción negativa del sistema de salud mental, contribuyendo al estigma y la desconfianza hacia los profesionales. Además, el uso de la coerción en contextos psiquiátricos perpetúa dinámicas de poder asimétricas, en las que los derechos y opiniones, en especial de los NNA, suelen ser ignorados o considerados secundarios frente a los intereses de los adultos que toman decisiones por ellos. Esto no solo impacta en la relación terapéutica, sino también en la construcción de la identidad y autonomía de los pacientes jóvenes.
Uno de los principales desafíos éticos en este ámbito es el equilibrio entre la beneficencia y la autonomía. Aunque en muchos casos los profesionales justifican las intervenciones coercitivas como necesarias para proteger al menor o garantizar su tratamiento, esta perspectiva paternalista entra en conflicto con el reconocimiento de los niños como sujetos de derechos. La literatura sugiere que la autonomía emergente de los menores debería ser tomada en cuenta en la planificación y ejecución de las intervenciones, adaptando los procedimientos para incluir su participación activa, siempre que sea posible. Esta práctica no solo respeta su dignidad, sino que también fomenta la confianza y la cooperación, elementos esenciales para el éxito de cualquier tratamiento a largo plazo.
Los marcos legales, como la Ley 21.331 en Chile, reconocen explícitamente la importancia de proteger los derechos fundamentales de las personas con trastornos mentales, incluyendo a niños y adolescentes. Sin embargo, en la práctica, existe una desconexión significativa entre las normativas legales y las realidades clínicas. Muchas de las intervenciones coercitivas se llevan a cabo sin un análisis exhaustivo de su necesidad o efectividad, perpetuando un modelo asistencial que prioriza el control sobre el acompañamiento y la prevención. Este desajuste subraya la necesidad de una transformación estructural que abarque tanto las políticas públicas como las prácticas clínicas.
Reducir el uso de la coerción requiere un enfoque integral que incorpore estrategias basadas en la prevención, la educación y el fortalecimiento de los recursos comunitarios.
Las alternativas propuestas incluyen la formación de los profesionales en técnicas de desescalada, mediación y manejo de crisis, así como la implementación de modelos de atención centrados en el paciente, que prioricen la construcción de relaciones terapéuticas basadas en el respeto mutuo y la colaboración. Además, es fundamental promover la participación activa de las familias y comunidades, creando redes de apoyo que refuercen la capacidad de los menores para enfrentar los desafíos de la salud mental sin recurrir a intervenciones coercitivas.
EliminarLa abolición de la coerción en los servicios de salud mental infantil no es solo una cuestión de ética profesional, sino también un imperativo para garantizar un sistema de salud que respete plenamente los derechos humanos. Esto implica no solo revisar las prácticas actuales, sino también cuestionar las estructuras y discursos que las sustentan, desarrollando una cultura sanitaria que valore la dignidad, la autonomía y la inclusión. A medida que avanzamos hacia este objetivo, es esencial mantener un diálogo abierto y crítico entre profesionales, legisladores, pacientes y sus familias, reconociendo que el verdadero bienestar de los niños y adolescentes solo puede lograrse a través de un enfoque inclusivo y respetuoso de sus derechos y necesidades individuales.
En relación al capítulo de esta quincena de coerción y abolición de la coerción en los servicios de salud mental. Considero que es relevante que los profesionales comprendamos y manejemos estos temas tanto ética como legalmente.
ResponderEliminarEn sí, es una temática que genera controversia, en relación al equilibrio entre la protección del paciente y el respeto por su autonomía. Para decidir, es importante visualizar como de primera relevancia los derechos del paciente y el grado de conciencia de su condición. Es contradictorio que, pese a los avances en salud mental y los conocimientos en relación a la psiquiatría comunitaria, las hospitalizaciones involuntarias sigan en aumento. Esto nos habla de que aún no hemos logrado implementar políticas adecuadas para el manejo de nuestros pacientes y nos queda un largo camino por aprender. Es clave siempre pensar en buscar el medio menos privativo de derechos y libertades de los pacientes.
Al ver el vídeo, respecto a la hospitalización involuntaria del profesor Mastrogiovanni, proceso que terminó en su fallecimiento, se me vinieron a la mente sentimientos de angustia y claramente un enjuiciamiento a un proceso completamente desequilibrado con decisiones negligentes que no respetan ni siquiera un principio básico de la hospitalización involuntaria, que es asegurar la protección de la salud y la vida. Me hizo pensar en cuántas personas habrán pasado por lo mismo y que no tuvieron el desenlace del profesor, pero al salir nadie les creyó lo vivido, no los escucharon, probablemente por sus patologías de salud mental, el daño que les produjo la hospitalización. Parece un vídeo de terror o tortura más que de un centro de salud mental. Es lamentable que haya tenido que ocurrir este desenlace para que se evidenciaran estas prácticas. Además, nos hace plantear que el uso de la contención física debe estar absolutamente regulado.
En relación a la Ley 21.331, nos plantea un avance en la mejora de prácticas coercitivas, protegiendo a los derechos de las personas con patologías mentales y discapacidades psíquicas o intelectuales. Me parece importante y valorable que tenga un enfoque en la inclusión social y la promoción de la salud mental como un derecho fundamental. Además de proteger a los familiares y cuidadores. Nos demuestra un enfoque más solidario y empático hacia las personas y su salud mental.
Estimada Valeria, tengo la misma sensación sobre el vídeo visto de la hospitalización involuntaria del profesor italiano. Fue muy angustiante y desesperante el ver el grado de negligencia que lleva en última instancia su fallecimiento, y al mismo tiempo me hace pensar qué tan frecuentes son realmente estos episodios con desenlaces así de trágicos.
EliminarLa cohesión existente en el ejercicio de la psiquiatría presenta vastas implicaciones éticas en el actual. El desafío es siempre buscar alternativas menos restrictivas, siempre basándonos en el respeto del paciente y en su derecho, con el fin de entregar una atención no sólo efectiva, sino también humana.
Es indudable que a lo largo de la historia de la psiquiatría, esta se ha caracterizado por ser un disciplina en donde abundan las conductas coercitivas. Es más, el campo de la medicina, en general, es un escenario en donde constantemente la sociedad exige a los terapeutas un rol coercitivo. Lo anterior se puede ver claramente ejemplificado en la creación de asilos para lo “alienados”, para que no interfirieran en los espacios públicos.
ResponderEliminarA mi parecer, si está justificada la coerción en ciertos momentos de la práctica Psiquiátrica, pues es nuestro deber impedir que, a causa de una condición psicopatológica, una persona se ponga en un riesgo inminente a sí misma o a terceros. Sin embargo, y siguiendo la misma línea de la actual ley de hospitalización involuntaria, se deberían intentar todas las medidas ambulatorias, voluntarias o que el paciente acepte en primera instancia. La coerción se debería dejar como última opción y sólo si existe un peligro próximo e ineludible para el paciente y/o sus cercanos. Sin embargo, concuerdo con Szmukler, quien plantea que “es mucho mayor número de personas sin un trastorno mental que son igual o más riesgosas sin que sean susceptibles de tal detención”. Lamentablemente, como futuros psiquiatras, únicamente nos compete tener voz y voto en personas que tienen alguna patología de la esfera de la salud mental. Lo que no quita la pertinencia de la detención de otras personas que claramente representan un grave riesgo para la sociedad o si mismos, y que no son portadores de una condición psiquiátrica.
Respecto a la pregunta de si es nuestra responsabilidad evitar las crisis o solamente tratarlas, yo creo arduamente que nuestro principal rol debería ser evitarlas, y obviamente, una vez ya descompensada la persona, no nos quedará más remedio que tratarla de forma aguda. La psiquiatría, como todas las áreas de la medicina, debería enfocar sus recursos económicos y humanos en la promoción, prevención, pesquisa y tratamiento precoz de las patologías, pues ello ahorra mucho sufrimiento para la persona y sus familias. Además, la prevención es mucho más costo efectiva que una compensación en una unidad de corta estadía.
Un ejemplo de medida tomada por algún centro para disminuir las conductas coercitivas la experimenté durante mi internado en el Hospital San José. En dicho centro, era común que personal de enfermería contuviera física y farmacológicamente a pacientes por “comodidad”, lo que derivó en muchas denuncias de familiares e incluso personal de salud del recinto. La dirección empleó un sistema de monitorización para cuantificar constantemente el número de pacientes contenidos, y se debía ingresar al sistema la causa de la contención, la última indicación médica y qué persona estaba a cargo de reevaluar constantemente al paciente. Eso hacía que el personal pensara 2 veces antes de utilizar esta medida.
Es imposible no conectar el ejemplo anterior con el video del profesor Mastrogiovanni, situación que lamentablemente me tocó presenciar en múltiples ocasiones en los servicios de urgencia, y en menor medida, en sala. Considero que la dignidad de las personas es algo que nos debe preocupar y ocupar constantemente, pues es un derecho humano. Debo admitir que la rutina, el estrés y la presión laboral, muchas veces nos llevan a normalizar este tipo de conductas. Una técnica que yo siempre utilicé para evitar deshumanizar a mis pacientes era pensar ¿y si esta persona fuera mi mamá/hermano/amigo, cómo me gustaría que fuese tratado/a?
Estoy de acuerdo con el enfoque del texto, que resalta la necesidad de que la coerción en psiquiatría sea una medida excepcional y solo utilizada cuando sea estrictamente necesario, como en situaciones de riesgo inminente. Es cierto que la psiquiatría, como otras disciplinas médicas, enfrenta presiones sociales y laborales que pueden llevar a normalizar conductas coercitivas, pero es esencial que recordemos que la dignidad y los derechos humanos deben prevalecer en todo momento. La propuesta de utilizar alternativas ambulatorias y medidas preventivas, además de tratar las crisis de manera temprana, refleja un enfoque más humano y efectivo. El ejemplo del Hospital San José muestra cómo una supervisión rigurosa puede reducir el uso excesivo de la coerción, lo que debe ser replicado en más centros. Como trabakadores de la salud mental debemos constantemente cuestionar nuestras prácticas y buscar siempre la mejor manera de proteger a los pacientes sin recurrir a medidas que puedan deshumanizarlos.
EliminarEstimada Camila:
EliminarA mí también me hace mucho sentido lo que propone Szmukler. Esto de despojar las medidas coercitivas de los trastornos mentales y generalizarlos a toda la población podría ser una medida desestigmatizante que rompa en parte el círculo vicioso que se propone en el texto de Bevia. Como aparece en el texto de la AEN, creo que sería una buena idea realizar legislaciones genéricas que se apliquen a la población general cuando la capacidad de tomar decisiones esté impedida y no existan voluntades anticipadas.
Como menciona Camila y Carlos, el enunciado de Szmukler no sólo hace sentido desde la realidad actual para los enfermos mentales sino que sitúa en clara perspectiva que el estigma y la discriminación son actores pasivos permanentes en la aplicación de medidas coercitivas.
EliminarEllo nos ha de suscitar movilizarnos a, más allá de una discusión del cómo y el cuando de la coerción, al cuestionarnos las bases culturales sobre las que sustentamos estas medidas. El ejemplo que menciona Camila en el Hospital San José aporta una buena referencia de una medidas práctica y de utilidad estadística para tener cierto impacto, si bien no desde lo cultural, desde lo cotidiano y que puede significar un primer grano de arena para el desestructurar la coerción sólo en contexto de enfermedad mental y que su uso se sienta monitorizado e incluso juzgado; una medida de fuerza, si se quiere, que los resultados eventualmente avalarán.
La coerción en salud mental representa un desafío ético y práctico que atraviesa los sistemas de atención, reflejando tensiones entre la necesidad de protección y el respeto por los derechos humanos. A lo largo de diferentes reflexiones y enfoques, emerge una crítica común hacia el uso de la coerción como herramienta predominante en la gestión de crisis. Estas prácticas, aunque justificadas en ocasiones como mecanismos de seguridad, revelan un trasfondo de poder que perpetúa dinámicas de exclusión, estigmatización y vulneración de derechos fundamentales. La coerción no es solo un fenómeno clínico, sino también social, anclado en narrativas que asocian enfermedad mental con peligrosidad, reforzando la marginalización y debilitando la confianza en los sistemas de atención.
ResponderEliminarEl análisis nos invita a cuestionar cómo la psiquiatría, en su dimensión histórica e institucional, ha contribuido a normalizar prácticas que priorizan el control por sobre el cuidado. Sin embargo, no se trata de rechazar la intervención en situaciones de riesgo, sino de repensar cómo estas se llevan a cabo. Modelos basados en la participación activa de las personas, el fortalecimiento de redes comunitarias y el respeto irrestricto por la autonomía plantean caminos posibles hacia una psiquiatría no autoritaria. Además, la normativa como la Ley 21.331 en Chile establece un marco que busca garantizar estos principios, pero su implementación efectiva requiere un cambio cultural que trascienda lo legal.
Lo que estas reflexiones nos enseñan es que el respeto por la dignidad humana debe ser el eje central de cualquier intervención en salud mental. La coerción, aunque a veces inevitable, debe ser la excepción y no la regla, y su uso debe estar siempre mediado por un profundo compromiso ético. Este desafío nos interpela como profesionales y como sociedad: ¿estamos dispuestos a construir sistemas que prioricen la inclusión, la escucha activa y la autonomía, incluso cuando esto signifique cuestionar estructuras que parecían incuestionables? La respuesta a esta pregunta no solo marcará el futuro de la psiquiatría, sino también nuestra capacidad de responder, como sociedad, a las necesidades de quienes viven experiencias de sufrimiento psíquico.
Con relacion a mi experiencia, recientemente vi un caso de una paciente extranjera (colombiana) quien fue hospitalizada por orden judicial, dado que familia de pareja de una forma u otra habia ejercido muchos tiempos de violencia sobre ella, de igual forma dado que se desconocia eso esta Fue hospitalizada involuntariamente por riesgo inminente, pero la coerción inicial dañó la relación terapéutica. Con el tiempo, gracias a la participación del equipo del CAE, priorizamos su necesidad y colocamos como objeto atención más humanizada. Este caso me enseñó la importancia de minimizar la coerción incluso en contextos difíciles.
EliminarEstimado, concuerdo contigo con que en la realidad en que vivimos, pareciera ser algo que algún momento o contexto es inevitable, sin embargo, debiera ser la excepción y no la regla como bien mencionas. La coerción en salud mental es un dilema complejo y controversial.
EliminarTambién es evidente que cuando la coerción se convierte en la herramienta predominante, no solo se violan derechos fundamentales, sino que también se perpetúan estigmas y se debilita la relación de confianza entre los pacientes y los profesionales de la salud. Comparto tu experiencia con esta paciente ya que estuvimos presentes en su evolución y fuimos testigos de cómo la coerción dañó la relación terapéutica. En la práctica también se ven casos en los que se discute y cuestiona si estamos cayendo en prácticas coercitivas, destaco aquí la importancia de trabajar en equipo. Considero que el primer paso es ser conscientes y cuestionarnos constantemente qué es lo que les estamos ofreciendo a los pacientes en estos casos en que nos vemos un poco atados de manos por velar por su seguridad o la seguridad de otros sin cruzar la delgada línea de vulnerarlos.
Estimada Mariela:
ResponderEliminarMe llegó mucho tu ejemplo, pues lamentablemente es muy frecuente escuchar a personal de salud amenazar a personas diciéndoles "si se porta mal, lo voy a tener que amarrar".
Otro aspecto en el que concuerdo contigo, es la absurda prohibición de celulares u otros medios de comunicación, pues esto claramente afectaría a cualquier persona que está sola y asustada en un lugar. Los pacientes tienen el derecho de comunicarse con sus seres queridos, y la prohibición de comunicación debería ser excepcional y evaluada caso a caso.
Finalmente, lamento mucho que hayas tenido tan mala experiencia en el servicio de urgencias. Nuestra principal motivación debería ser convertirnos en agentes de cambio, que promuevan prácticas éticas y tratos dignos a nuestros/as usuarios/as, y así, poder dar un buen ejemplo a los/as futuros/as psiquiatras en formación.
Están re buenas las preguntas propuestas, ojalá poder tener la oportunidad de armar un conversatorio con el Dr. Manríquez. Y sí, la coerción parece ser parte de la psiquiatría y de la práctica médica en general. Así decía el pelado Foucault, el saber es poder, y el poder corrompe. Desde mi punto de vista no hay forma de eliminar completamente la coerción, porque en la relación entre el médico y el consultante siempre habrá una diferencia de poder. Se puede moderar, atenuar, incorporar prácticas, tener en cuenta matices… pero no veo posible la eliminación y menos bajo la idea de ciertos “principialismos” que occidente se ha pasado por buena parte a la vista de todo el mundo, para muestra, Gaza, donde los derechos humanos han quedado enterrados bajo las ruinas y cadáveres. En línea con los textos, efectivamente hay situaciones límite que ponen en peligro a otros, y al paciente, y según entiendo esas situaciones extremas exigen “cuidar a otro de sí mismo”. ¿cuestionable?, por cierto que sí, “es por tu bien” dirían... Esto me recuerda el relato de muchos pacientes que he atendido que han deseado morir, dejar de sentir, dejar de estar, de existir… dicho en todas las formas posibles, y que tiempo después, ya no quieren morir. Tengo un amigo que lo intentó, y claro, años más tarde me dijo “que bueno que no me maté”. La experiencia individual no define la colectiva, lo sé, pero sigo convencido que en mi fuero interno si yo estuviese enfermo, deprimido, o psicótico, espero que haya siempre una institución que me sostenga, evite que me mate y me ayude a sanar (institución entendida como práctica colectiva democrática y no como dispositivo de encierro), por lo tanto, con esto puedo afirmar que sí, espero que la medicina/psiquiatría se ocupe de esto y se involucre. Respecto de las diferencias éticas entre la coerción informal/formal, ufff, como se dice hoy “Es todo un tema viste”… Sostengo que siempre hay espacio para la reflexión ética, sostengo además que ética y legalidad en ocasiones pueden no coincidir, y la psiquiatría crítica habita ese espacio, en la disidencia y en la reflexión ética/política. Por lo tanto, sí, hay diferencias en la reflexión ética en estos contextos, y diría que precisamente es donde menos opción tenemos de desobedecer cuando más necesaria se hace sostener la autonomía como terapeuta y como paciente. Así, creo que es precisamente en el campo de la reflexión ética, guiada por el triple concepto de desapropiación/apropiación/autonomía, es donde existe posibilidad de modificar las prácticas autoritarias, violentas y dañinas. Esperamos el seminario con ansias.
ResponderEliminarEstoy profundamente de acuerdo con lo que planteas Andres. Tiene que haber una sistema estructurado sólidamente para el día que "alguien" lo puede necesitar, y no dar a ese alguien desamparado. El poder y la corrupción nunca dejaran de estar presente en las vidas de los seres humanos que vivimos en sociedad, al igual que la coerción. Creo que efectivamente la reflexión ética de nuestra practica con el triple concepto que mencionas, deberia llevarnos a modificar, para mejor, las practicas autoritarias, violentas y dañinas.
EliminarEl triple concepto es re interesante, pertence al profesor Sergio Zorrilla, un académico dedicado a la ética clínica y ética de la investigación en la escuela de medicina de la USACH. Tiene un enfoque muy distinto frente a las tensiones en la clínica, las que se acercan más a lo que hablamos en este curso que otras escuelas más conservadoras que reducen las tensiones a la calculadora de los 4 principios. Zorrilla incorpora nociones más modernas como la de incertidumbre, ecología de las prácticas y complejidad para señalar en palabras muy sencillas que la realidad rebasa por mucho las lógicas Kantianas y los 4 principios de la bioética. Ni hablar de la deontología...
EliminarEl tema de estas semanas me parece muy importante y controversial. En primera instancia, en relación con los textos, la psiquiatría históricamente ha sido parte de medidas coercitivas en el contexto del control social. El “loco” es considerado peligroso y se cree que debe ser controlado, incluso con medidas preventivas, ya que lo que asusta a la sociedad es la incertidumbre y lo impredecible. Habitualmente, uno tiene en mente las medidas de coerción formales (que, a lo largo de la historia, han sido cruentas, por decir lo menos), pero creo que en nuestra práctica clínica lo más común son las medidas informales, muchas de las cuales realizamos sin mayor conciencia o simplemente siguiendo la línea de cómo se hacen las cosas en el lugar donde trabajamos.
ResponderEliminarMe llamó mucho la atención, en ese aspecto, los distintos datos que aporta el estudio EUNOMIA respecto al uso de estas medidas, concluyendo que la frecuencia y el tipo de medidas más utilizadas dependen, en última instancia, de las características del centro en que se trabaja, más que de una evidencia robusta que nos ayude a tomar decisiones clínicas que sean lo menos dañinas para el paciente. Creo que es importante que nosotros, como profesionales, seamos actores activos en revisar normas y protocolos, siendo rigurosos en evaluar caso por caso la real necesidad de una medida coercitiva.
Respecto a esto, aparece el material sobre "La muerte del profesor Mastrogiovanni", un caso que, a todas luces, es una brutalidad. Es un caso conmovedor que también hace reflexionar sobre cuántos otros casos similares han ocurrido (y pueden seguir ocurriendo), con medidas que no se justifican de ninguna manera, mucho menos si pensamos en el fin terapéutico de una hospitalización.
La ley 21.331 busca reconocer y proteger a las personas en la atención de salud mental y regular la hospitalización involuntaria, buscando minimizar su impacto negativo físico y psíquico en el usuario. Creo que ha sido un paso correcto en visibilizar y justificar adecuadamente estas medidas, pero, en la práctica, se observan algunas barreras difíciles de sortear. Nuevamente, creo que es nuestra tarea como profesionales con enfoque comunitario de salud mental buscar el tratamiento más adecuado para nuestros pacientes, incluyéndolos a ellos, a sus familias y a su entorno social, e involucrándolos en las decisiones y en los objetivos terapéuticos a trabajar en conjunto. Las medidas que, querámoslo o no, afectan los derechos humanos deben quedar reservadas solo para los casos en los que sean estrictamente necesarias (y aquí surge otro punto: ¿cuándo es realmente necesaria alguna de estas medidas, y según quién?).
Los materiales a trabajar durante esta quincena hablan sobre la relación entre conocimiento y salud mental tanto en la historia de esta última como en la actualidad. En los mismos se puede apreciar que el la coercion no es algo ni externo ni ocasional al campo de la salud mental, mucho mas en el pasado, pero que desgraciadamente se sostiene aun en el presente. Por coerción debemos entender cualquier practica concreta que busque modificar la conducta y/o voluntad de una persona bajos diversos metodos llevados a cabo por multiples agentes. En este sentido podemos diferenciar entre acciones y metodos coercitivos formales e informales. Los primeros son aquellos que estan sancionados o autorizados por alguna autoridad socialmente reconocida del tipo que sea, tales como el poder judicial, protocolos médicos, etc.. Los metodos informales engloba a todas aquellas acciones que sin estar permitidas o prohibidas por una instancia superior, buscan el modificar actitudes o la voluntad de una persona, tales como la negociación, la persuasión, la oferta o incentivos para lograr algo, etc. En el campo de la salud mental, las coerciones informales son parte cotidiana de los niveles más bajos de contacto, fundamentalmente el que tienen los profesionales de la salud mental con los pacientes y sus allegados.
EliminarDesde una perspectiva que considera el rol social que juega la salud mental en nuestras sociedades, podemos observar como por parte de esta se produce una exigencia de control, que muchas veces conlleva la separación y aislamiento de individuos que padecen trastornos mentales, por parte de los distintos dispositivos que conforman los niveles de la salud mental. Esto tiene que ver con la creencia que hasta el día de hoy conforman ciertos prejuicios e imagenes en torno a los trastornos de la salud mental y de quienes los padecen: la figura del loco como alguien irracional e impulsivo, que con sus imprevisibles actitudes y muchas veces aun con su mera presencia, puede poner en riesgo no solo a su propia persona, sino al resto del tejido social. En este sentido, es de suma importancia no solo buscar herramientas de educación y formacion de la opinión pública en general, sino de los mismos profesionales de la salud mental, para eliminar o como mínimo disminuir el peso de estos prejuicios, ya que conllevan a la estigmatización de un grupo de personas, a su vez que atentan contra el tratamiento del padecer psiquico desde una perspectiva que concibe a las personas con trastornos mentales como sujetos de derecho.
Una de las cosas que me parece de suma importancia es el hecho de que la coerción en sus múltiples formas, desde internaciones involuntarias, medicación forzosa, restricción fisica o mecanica del movimiento y la libre circulación, aislamiento por periodos de tiempo, etc; a pesar de ser consideradas como herramientas necesarias a aplicar en determinadas situaciones, carece de un respaldo de resultados en torno a los beneficios en la salud tanto mental como fisica de aquellos sobre los cuales se aplican tales medidas coercitivas, que sean sostenidas en el tiempo. Al decir esto no estoy sosteniendo que no sea necesario aplicar medidas coercitivas en determinados contextos, sino más bien que su eficacia muchas veces esta sostenida por creencias que constituyen cierto conocimiento de sentido común por parte del acervo las practicas médicas en salud mental, más que por estudios que aporten datos concluyentes al respecto. En línea con lo anterior, se vuelve necesario, como debería ser con todo conocimiento de sentido común en el ámbito de la investigación y desarrollo del conocimiento científico, al mismo tiempo que cuestionar la pertinencia per se de medidas coercitivos en el ámbito de la salud mental, distinguir y establecer niveles en donde ciertas medidas coercitivas aplicadas tengan efectivamente un mayor beneficio para la salud e integridad de los pacientes que los daños ocasionados, integrando la mirada y perspectiva propia tanto de los pacientes como de sus personas más cercanas
Estimada:
ResponderEliminarEstoy muy de acuerdo con tu comentario respecto a la delgada línea que existe entre el saber clínico y basado en evidencia de lo que uno considera lo mejor para el paciente y las prácticas coercitivas, habitualmente informales, sin darnos cuenta. Como mencionas hay acciones de los equipos de salud mental que van en esta línea y es tarea de nosotros poder tomar una pausa y reflexionar a conciencia si lo que estamos realizando es lo adecuado o hay otras formas de abordar el tratamiento.
Las lecturas de estas semanas influyeron directamente en la manera de abordar mi práctica diaria. Es cierto que de primeras tendemos a asociar las prácticas coercitivas con aquellas situaciones extremas donde se medica involuntariamente, se contiene físicamente o aisla a usuari@s que creemos tienen riesgo de hacer daño a sí mismos o a otros. No obstante, encontré muy interesante el énfasis que se colocó en las medidas más informales de coerción que muchas veces aplicamos sin darnos cuentas que estamos actuando de una manera impositiva.
ResponderEliminarLeer esto me hizo acordarme de inmediato de una usuaria a quien atiendo en el COSAM El Bosque, que hace un mes aproximadamente cursó con su segundo brote psicótico (el primero lo manifestaba como crisis de pánico, pero ahora se confirmó la psicosis). En primera instancia, la vimos con una actitud muy querulante, con ideas paranoides y mucho miedo a su contexto familiar. Conversamos con ella, pero tenía un pensamiento muy desorganizado por lo que era difícil la comunicación. Estabamos en una visita domiciliaria y contabamos con poco tiempo para atenderla por lo que, sumado a la angustia de la familia y que era un viernes en la tarde (sin posibilidad de retiro de fármacos), se resolvió que debían acudir a la urgencia del Horwitz. Conversamos con la usuaria al respecto diciéndole que ellos (personal del Horwitz) le podían dar algo para bajar el miedo que sentía en ese minuto. Mientras, nos contaba que sentía un profundo miedo por su madre, quien la quería matar y que no quería estar en esa casa. Tras el diálogo infructífero, de alguna manera accedió; aunque en realidad no la vi muy convencida.
Aquí es donde aparece el tiempo. En el texto de la AEN hacían gran hincapié en que la coerción puede ser percibida al indicar acciones sin escuchar lo que nos quieren comunicar l@s usuari@s. Un ideal de acción para disminuir la percepción de coerción era lograr identificar el origen del problema, con una escucha activa y empática la cual necesita un tiempo individualizado. Esta apertura a un espacio de comprensión, relacionada con el modelo de asistencia colaborativa, se ve coartada por el ritmo impuesto por el modelo del dispositivo en el que nos encontramos. Por tanto, viví en carne propia que ante un clima asistencial sociopolítico con rasgos tradicionales remanentes pero con gran relevancia aún, es fácil volver a actuar según el modelo biomédico y apretar el gatillo con medidas coercitivas para mantener la máquina andando.
Después de esta escena, la madre asumió todos los cuidados farmacológicos.
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En una segunda visita, con un pensamiento más organizado pero aún querulante, nos relataba que su madre le estaba dando más pastillas de las que debía tomar. Cualquiera que ve la psicosis sin darle importancia al contenido podría haber clasificado este enunciado como una idea paranoidea. No obstante, en esta oportunidad preguntamos que medicamentos estaba tomando. La madre la había llevado al neurocirujano, en su desesperación de resolver el problema de su hija, y éste le indicó dos fármacos más para dormir y otro aparte para un problema asociado de dolor. Además, la progenitora comenzó a darle suplementos vitamínicos. En total estaba tomando más de 10 pastillas al día (versus las 3 pastillas indicadas entre el Horwitz y el COSAM). Era una realidad lo que nos contaba la usuaria, la cual alimenta la psicopatología en contra de su familia. Por ende, tomamos la conducta de conciliar medicamentos con la usuaria al lado para que tomara conocimiento de las nuevas indicaciones.
EliminarEn la tercera visita, mucho mejor respecto a la organización del pensamiento y su actitud e incluso con mejor afecto, nos encontramos con la sorpresa de que ya no quería tomar más medicamentos. Al indagar el por qué, nuevamente salta a la luz que la madre le estaba dando más medicamentos de lo indicado. Claro ejemplo de cómo una medida coercitiva afecta la continuidad de tratamiento y la desconfianza con quien la impone. Por ende, tuvimos que encuadrar y hacer una citación en específico a la familia respecto de cómo actuar ante los comportamientos que pueden ser percibidos como peligrosos para evitar la sobremedicación. Cita que sucederá proximamente, así que la historia continuará...
Me pareció muy interesante la explicación de los objetivos de las medidas coercitivas. Ver un objetivo de control social y otro basado en la efectividad del tratamiento, junto a la evidencia al respecto de cada uno de ellos, permite vislumbrar la naturaleza pseudocientífica de la acción. Ver las diferencias a la hora de actuar de los distintos países en sus dispositivos, donde unos usaban como primera línea una medida y otros de frentón la prohibían, permite darnos cuenta de la naturaleza sociocultural de la acción. Y esta última es la que nos lleva nuevamente a un concepto que me sigue haciendo mucho sentido: la gobernanza. En esa línea, necesitamos mejorar nuestros protocolos de acción en un diálogo permanente con los usuarios y la comunidad. Debe nacer de nosotros, de nuestra propia cultura; cambiando aquella que está impuesta de modelos tradicionales. Pero mientras articulamos la conversación, debemos seguir expectantes a las experiencias alrededor del mundo para recoger elementos a aplicar a la realidad material local.
A partir de las lecturas, me gustaría en modo de contexto detenerme en el rol histórico de la coerción en la psiquiatría considerando que el origen de esta disciplina, se remonta a la reclusión en asilos de sujetos considerados indeseables en los espacios públicos, un proceso donde el control social era el motivador básico.
ResponderEliminarCon esto no quiero decir que nuestra disciplina esté inherentemente regida por la coerción, sino que, considerando su origen, debemos debatir y legislar al respecto para alejar lo más posible nuestra práctica de aquello. Esto incluye no solo la hospitalización involuntaria, sino también otras medidas coercitivas que se llevan a cabo en la atención, como la administración de medicamentos sin consentimiento.
Actualmente, en Chile, la ley 21.331, en sus artículos 11 al 13, y la circular n° 6 regulan la hospitalización psiquiátrica, definen la hospitalización como una medida terapéutica excepcional y esencialmente transitoria, que solo se justifica si garantiza un mayor aporte y beneficios terapéuticos en comparación con otras intervenciones posibles. Además, esta legislación reconoce la hospitalización involuntaria como un acto coercitivo que afecta el derecho a la libertad de las personas.
Considero que este último punto es muy importante al momento de proceder con un proceso de hospitalización psiquiátrica, sobre todo involuntaria, siempre cuestionando si la medida está justificada o no. Durante mi paso por el COSAM, solo he participado en el caso de un paciente con hospitalización involuntaria, pero he visto cómo desde otros territorios y centros se presentan constantemente pacientes, todos con historias clínicas similares, gravedad desde el punto de vista psicopatológico, pero también un contexto sociofamiliar complejo, que se deteriora a medida que empeora el cuadro clínico.
Sin embargo, en el contexto actual y considerando la complejidad de algunos casos, es importante no solo sopesar si la hospitalización se encuentra justificada o no, sino también los resultados de esta. Ya que en muchos casos termina siendo solo una medida coercitiva, sin grandes resultados. En muchos casos podemos observar que el paciente no siempre presenta alguna mejoría en esas 2-4 semanas de hospitalización, la mayoría vuelven a ser hospitalizados al poco tiempo del alta, sin considerar el empeoramiento que sufren los pacientes en el proceso de espera de un cupo para la hospitalización. Además, no solo debemos legislar el ingreso a la hospitalización, sino que también se debe regular lo que ocurre al interior de las hospitalizaciones, experiencias que son muchas veces traumáticas para los usuarios.
La coerción en la psiquiatría moderna es un mal necesario. Asi cómo entendemos occidentalmente el mundo, la coerción es algo que esta presente en la vida de los ciudadanos para poder regular el no dañarse a si mismo o a otros o "la sociedad" asi cómo están las cárceles también. Desde mi experiencia en el CDT de HBLT ya no demonizo la coerción, ya que he tenido que solicitarla para pacientes donde se ha intentado todo lo posible, se ha analizado el caso en con el equipo, con el entorno o familia cercana ,y se plantea lo que se estima que es lo mejor para el paciente. Claramente es muy cuestionable, pero en la lista de herramientas que poseemos, es lo que debemos hacer. Ahora es muy distinto lo que pueda pasar dentro de la hospitalización involuntaria, para que la medida coercitiva de buenos resultados y sea lo menos traumática posible. Siempre hay que priorizar y velar por tener un personal comprometido con el trato humano entre otros seres humanos, y mejorar los espacios para los fines coercitivos, además de implementar tratamientos y terapias. Creo correcto el enfoque de la psiquiatría comunitaria, y necesario, pero la practica asilar para casos graves no podremos dejarla desde mi punto de vista, por lo cual hay mejorar lo mas posible los lugares donde se realiza esta practica, que en mi experiencia, esos espacios no alcanzan para la gran demanda que hay por ellos.
ResponderEliminarLa coerción en el mundo psiquiátrico tanto histórico como moderno, si bien ha sabido de evolución y cierta adaptación a los tiempos, ha constituido sistemáticamente un epítome de la asimetría en la relación clínica y un representante fiel de que las relaciones de poder pesan más allá de las objetividades y la defensa de intereses comunes.
ResponderEliminarEl texto de psiquiatría crítica y la adecuación de la ley 21.331 son acercamientos significativos a este proceso de adecuación de las prácticas coercitivas a los estándares de atención que en este tiempo moderno consideramos como aceptables. Pero, continúan siendo la perpetuación de una cuestión social que otrora separara los ciudadanos de bien de los indeseables, y que hoy, ya sea de forma casual o dirigida, le toca a la psiquiatría abordar para transformar.
Esto es particularmente importante de tener en cuenta a la hora de construir camino para avanzar en la controversial discusión de las medidas coercitivas, que con el tiempo han sabido ablandarse, adquirir márgenes de humanidad y respeto mínimos y llegar al punto de la discusión ético-moral en donde son "expertos" quienes deciden optar por un mal menor frente a la aplicación de alguna de éstas. Progresar, en este caso, es discutir. Es incluir actores. Una cuestión tan difusa y peliaguda de abordar desde lo profesionall y moral ha de repartirse en su peso con los que en algún momento fueron artífices de su génesis: las fuerzas políticas, las fuerzas de órden, la sociedad en general.
El trabajo que nos deja el velar por la autonomía, la no maleficiencia, el cuidar la integridad del ser humano que se nos presenta como paciente y respetar tu capacidad de discernir son lógicamente los enunciados de primera línea para abrir la discusión, pero la contextualización, sobretodo en este mundo moderno y aun más en un país como el muestro, agrega ciertos bemoles y variantes a la fórmula que hacen que estas premisas no siempre prevalezcan por sobre el "bienestar" de los enfermos. Factores como la peligrosidad, los riesgos, la imperatividad de control y la "ausencia de juicio", más allá de su valor neto en la subjetividad de quién evalúa, son sólo algunas de tantas variables en donde también las redes de apoyo, la situación socioeconómica, la disponibilidad de atención y cuidados también juegan un rol preponderante. Al final del día, creo que resulta sensato el mantener esta conversación a flote para ganar terreno hacia la derogación de las prácticas coercitivas, pero ha de haber un cambio social y cultural aun más profundo que lo acompañe para poder ver reflejado en su totalidad su impacto.
Estimado,
EliminarEstoy muy de acuerdo con la forma en la que destacas la coerción en la psiquiatría como un proceso que le toca a nuestra disciplina abordar, si bien ha surgido como respuesta al encargo de separar al loco o desadaptado de la sociedad, hoy toca hacer frente al encargo más fundamental para una práctica en salud mental, que es el respeto por la autonomía y humanidad de las personas, ante todo. Siento que es muy precisa la propuesta dialógica ante esta situación, sobre todo entendiendo que es la ausencia de diálogo el escenario en el que se desarrolla la coerción, podemos y debemos asumir ese encargo para reflejar cambios culturales y sociales, en favor de las personas que más lo necesitan.
Tanto los temas como las preguntas fueron tocados desde distintos puntos en el foro de discusión. En los textos se trata de describir situaciones, perspectivas y, en general, creo que no es un tema que se debata con frecuencia. Incluso hasta que no fue orientada la tarea, no me había puesto a pensar en tal práctica; tampoco tengo el recuerdo del ramo de ética que fuera como tal el tema discutido, así que es una grata instancia de debate, análisis y cuestionamientos. La ley exige que los diagnósticos de salud mental se basen en criterios clínicos válidos y pertinentes, evitando la discriminación o los sesgos. Prohíbe que factores como las creencias políticas, la identidad sexual o las características personales influyan en el diagnóstico del paciente. También aboga por un enfoque biopsicosocial que tenga en cuenta no solo los síntomas clínicos, sino también los factores sociales y psicológicos que afectan a la salud mental. Y me pasa algo bastante similar con lo legal: ¿hasta qué punto se fija el límite de mi actuar como médico con lo moralmente correcto? Siempre está el discurso, que se realiza por un bien superior para el paciente, ya que en una condición x no logra tener tampoco beneficios de libertad, sino obligatoriedad de recibir un tratamiento, aunque este sea contra su voluntad. Creo que con la práctica clínica, en más de una ocasión he realizado coerción, pero aparecen cuestionamientos de que si era realmente necesario o nos muestra otra ventana, otra discusión de tener una población altamente enferma, con pocas herramientas de prevención y que en ocasiones su vecina le entrega orientación médica más asertada que la entregada por su tratante. Creo que este espacio de discusión, debate y compartir experiencias nos muestra realidades similares y trabas similares de la práctica hoy en día en salud.
ResponderEliminarLa coerción como práctica que presiona o limita la autonomía de las personas (en su voluntad o conducta) es un fenómeno común en la cultura de atenciones sanitarias, desde una perspectiva histórica del desarrollo social, y particularmente en salud mental. En la práctica abordamos la salud mental tanto para preservar un control social como para facilitar el desarrollo autónomo de las personas con enfermedades mentales. Muchas veces los límites son difusos en estas prácticas. Los textos permiten visibilizar la realidad de la psiquiatría como disciplina que trae en su historia vulneraciones a los derechos de las personas, incluso hoy en día, vemos personas atadas a camillas por tener un diagnóstico de salud mental y por demandar sus derechos, antipsicóticos administrados como “vitaminas”, ingresos involuntarios sin consentimiento, entre otras prácticas. Avanzar en este camino es difícil, en ello se enfrentan la autonomía de las personas con los encargos (o mandatos) de una sociedad neoliberal, expresada a través de prácticas defensivas (cuando condicionamos nuestro actuar ante la posibilidad de una demanda), autoritarias (cuando el destino de estas personas es determinado por figuras legales que desconocen la situación y su contexto) y negligentes (al coartar la alianza y la confianza depositada con este actuar).
ResponderEliminarAhora bien, no solo la psiquiatría tiene responsabilidad sobre el actuar coercitivo, sino toda práctica sanitaria, desde una perspectiva ética y de derechos. El testimonio de la muerte del profesor Mastrogiovanni es desgarrador en tanto nos acerca al sufrimiento de una muerte planeada desde la coerción, de la vulneración de la autonomía y el valor de persona. La hospitalización involuntaria es la coerción más severa, restringir la libertad de las personas en actuar y pensamiento (ya que el paciente hospitalizado en este contexto no es solo ingresado, sino frecuentemente contenido físicamente y sedado contra su voluntad). Creo que siempre es fundamental debatir y definir si tenemos realmente la capacidad y la información necesarias para tomar una decisión así, aunque la ley ponga causales, ¿estaremos haciendo todo lo que está a nuestro alcance para evitar esta medida?
No creo poder justificar medidas de coerción en el actuar en salud mental, no desde una mirada terapéutica ni personal. Por razón de las circunstancias suele encontrarse una justificación que “resuelve” algunas cosas, empeorando y comprometiendo otras. En ese sentido, el mal menor se paga caro. El poder que se ejerce desde la psiquiatría no puede ser violento ni insensible, debiese ser un motor que permita fomentar el autocuidado, la lucha contra el estigma, la autonomía y la organización comunitaria, particularmente en la influencia cultural, y en esto nos falta mucho por avanzar.
El contenido de esta quincena nos acerca a uno de los aspectos claves y más problemáticos en psiquiatría y en medicina general. Es necesario detenerse a analizar principalmente las controversias suscitadas en torno a lo ético y cómo poder avanzar en esta encrucijada como tratantes para no terminar siendo negligentes. Como mencionan en algunos de los textos, una primera premisa a considerar es el principio de “primum non nocere”, lo que necesariamente va de la mano no solo con los aspectos biomédicos, sino también con evitar la coerción en su sentido más amplio.
ResponderEliminarEs cierto, (hasta cierto punto) que en casos y momentos muy limitados, el uso de algunas medidas coercitivas (proporcionales) pueden llegar a estar justificadas, principalmente para proteger al paciente o a otros de un daño inminente, pero debe ser el último recurso después de agotar todas las alternativas posibles. La psiquiatría en ese sentido me parece que debería desempeñar un rol responsable y ético en estos procesos, asegurando que cualquier medida coercitiva esté basada siempre como requisito sine qua non en todos los principios éticos fundamentales, (autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia), en pos de un respeto irrestricto a los derechos humanos.
Ejercer la coerción desde un lugar de responsabilidad y ética implica que debe ser transparente, justificada, proporcional y temporal, evitando a toda cosa ejercerla por presiones externas o razones ajenas a las mencionadas. Importante mencionar la necesidad de realizar un análisis posterior con el paciente para reparar el daño emocional y psicológico que evidentemente podría haberse causado ante una contención física por ejemplo. Los autores mencionan además que existen diferencias éticas entre la coerción informal, que puede ser más sutil y menos regulada, y la coerción formal, que está regulada por leyes y protocolos específicos. Muchas veces como clínicos podemos pasar por alto las medidas informales, al no concebirse como tal, ya sea por desconocimiento o incluso como método de defensa “racionalizando” o bajando el perfil de gravedad a medidas como manipulación o persuasión emocional. Se hace imprescindible desnaturalizar también estas conductas si queremos evitarlas o al menos hacerse consciente de sus implicancias.
Además, hay que considerar fuera de los aspectos éticos planteados, que en términos de evidencia, ni siquiera se ha probado que su uso tenga efectos como señala el artículo de AEN. No es justificable por tanto, bajo este argumento.
Me pareció chocante el caso expuesto sobre la muerte del profesor Mastrogiovanni, no solo por la gravedad, sino por que en mi práctica clínica, tal como han presenciado otros compañeros y compañeras he visto cómo se replican y naturalizan situaciones muy cuestionables y parecidas a las del caso, simplemente por priorizar la comodidad de los funcionarios los cuales a su vez, en muchos casos sí se encuentran sobrepasados. Esto lo vi en Servicios clínicos varios, servicios de urgencia (al menos en mi internado en Hospital Base de Osorno) en que ante la mínima sospecha de “conducta inadecuada” o inquietud psicomotora sin llegar a agitación incluso, se procedía a escalar de forma automática en las medidas coercitivas, llegando habitualmente a la sedación farmacológica y la sujeción que podía extenderse principalmente en la noche, justificándose siempre con la escasez de personal para vigilar adecuadamente a los usuarios y el potencial riesgo de caída o de agitación. Una situación frecuente y preocupante que debemos desnaturalizar. El problema es complejo e implica incluso aspectos estructurales, económicos, políticos y de gestión en salud.
La decisión de hospitalizar a un paciente por motivos psiquiátricos de forma involuntaria debe considerarse sólo en situaciones críticas, siendo un último recurso de carácter temporal que se justifica en situaciones en que hay un riesgo para la vida de la persona o terceros. Quizás el simple hecho de pensar en todo lo que conlleva este proceso nos hace cuestionarnos si realmente necesitamos internar a un paciente y nos puede llevar a utilizar el contexto como coerción, frases como “¿usted sabe lo que es estar hospitalizado en un servicio de psiquiatría?” o “¿le han contado…?” no suelen ser infrecuentes, como si se buscara un cambio de conducta rápido mediante un tipo de amenaza, calificando como coerción informal. Si bien esto podría tener los resultados inmediatos esperados durante la interacción, ¿conlleva realmente a una mejoría del paciente? ¿o estamos apagando un incendio temporalmente?
ResponderEliminarAquí radica la importancia de agotar todas las opciones de manejo previas, siendo fundamental la inclusión del paciente y su familia en la toma de decisiones, lo que fomenta la autonomía del paciente y la confianza en el equipo tratante, elementos claves para el éxito terapéutico. Si se considerara una hospitalización involuntaria y existiera la interrogante de si realmente está indicado, podemos orientarnos por la Ley 21.331, que describe claramente las condiciones que se deben cumplir para poder realizarla.
En mi experiencia previa en un COSAM, presencié debates sobre internaciones involuntarias de un par de pacientes, principalmente motivadas por solicitud de los familiares. Estos fueron casos donde se agotaron todas las opciones de manejo previas, sin embargo, la decisión llevó a la pérdida de la alianza terapéutica con su psiquiatra tratante y sensación de traición por sus familiares.
Para finalizar, personalmente nunca había notado un interés en mi entorno en discutir sobre la coerción hasta este curso. Se agradece la propuesta de estos tópicos ya que permite reflexionar sobre situaciones que suelen ser comunes y se pasan por alto, pero que conllevan una gran complejidad implícita.
Coincido en que la internación involuntaria sólo se justifica cuando se han documentado y agotado todas las alternativas menos lesivas. Usar la frase-amenaza (“¿sabe lo que es estar hospitalizado?”) es coerción informal; consigue obediencia momentánea, pero rompe la alianza y refuerza el miedo.
EliminarPara evitar ese punto ciego podemos proponer:
Ej 1: Planes anticipados de crisis redactados en fase estable con el paciente y su red, especificando qué hacer y qué evitar si reaparecen conductas de riesgo. La evidencia muestra que reducen casi a la mitad las internaciones involuntarias recurrentes.
Ej 2: Órdenes de postergación temporaria que permitan brindar un plazo breve (aprox 24 h) para que la persona active apoyos externos antes de reconsiderar la hospitalización. Esto preserva agencia y a menudo descomprime la urgencia.
Ej 3: Mediación de pares expertos, donde la participación de un facilitador con experiencia propia de crisis mejora la adherencia al plan consensuado y disminuye la sensación de “traición” que mencionas.
Si finalmente el usuario se interna, la Ley 21.331 exige criterios claros y notificación judicial; entregar esa justificación por escrito al paciente y la familia ayuda a preservar algo de confianza. Hablar de coerción es ya un avance; medir cuántas veces recurrimos a ella y qué alternativas probamos debería ser el siguiente.
Según lo revisado desde el material de referencia de estas semanas, es un poco desolador pensar que el esfuerzo de la psiquiatría moderna por alejarse de la coerción, que históricamente ha marcado nuestra especialidad, sigue siendo un elemento común en el tratamiento psiquiátrico. Lamentablemente, existe una historia de maltrato a lo largo del ejercicio de la psiquiatría, donde la mejoría y el bienestar del paciente no siempre ha sido la prioridad, sino más bien la estabilización y la normalización de las personas que sufren patologías de salud mental para no afectar a terceros ni a la sociedad; la coerción se practicaba (o practica) bajo la justificación de la “ciencia”, siendo muchas veces validada desde un sistema de salud insuficiente asociado a una falta de recursos económicos, humanos y políticos.
ResponderEliminarLas justificaciones de la cohesión respecto a la protección del paciente y de terceros también es un punto cuestionable, donde pasan a segundo plano los derechos humanos del paciente, pudiendo verse acciones de carácter humillante y violento, lo que no ayuda con la perpetuación del estigma psiquiátrico, dificultando aún más la reinserción, la adherencia al tratamiento y el manejo psiquiátrico. Queda la duda si esto realmente mejorará o dificultará su estabilización o recuperación.
Es importante señalar esta especie de naturalización de la coerción, sobre todo en pacientes hospitalizados en unidades agudas, donde se ha visto normalizada y justificada, como lo que sucede con los casos de las hospitalizaciones involuntarias.
Quedo con la inquietud de los casos que he presenciado de pacientes menores de edad con patologías asociadas como TEA, que presentan, por ejemplo, agitación psicomotora en box. Muchas veces consideramos sólo nuestro bienestar físico y que no seamos agredidos, y no se piensa de dónde viene esto, es decir, ¿estamos considerando su sensibilidad al entorno? ¿Su tolerancia a los ruidos, interacciones sociales y distintos factores sensoriales? Por ello es importante el cómo reaccionamos a este tipo de situaciones, donde no debemos juzgar ni culpar, ni menos confrontar, ni dar explicaciones médicas detalladas en estas situaciones aguas.
Por otro lado, es relevante destacar el concepto de responsabilidad en crisis y que la responsabilidad es compartida, tanto a nivel social como a nivel de la atención de salud mental, respetando los derechos y autonomía de los pacientes, por lo que debemos intentar crear un ambiente de confianza y seguridad, alejándonos del paradigma biomédico en salud mental y la coerción que se desprende de esta.
Estimada Fernanda, concuerdo con lo planteado en el último párrafo respecto a la importancia de entender la responsabilidad en las crisis como una responsabilidad compartida, no sólo en el ámbito clínico, sino también en el entorno social que rodea a los pacientes. El llamado a “horizontalizar” los vínculos terapéuticos es importante para atenuar las diferencias de poder que muchas veces sostienen y legitiman prácticas coercitivas. Alejarnos del paradigma puramente biomédico y abrir espacios de diálogo podría ser un camino que oriente hacia buenas prácticas en salud mental.
EliminarPese a que la palabra coerción tiene una implicancia estigmatizadora, en momentos puntuales, se observa como una aplicación justa y necesaria. Del artículo Poder, estigma y coerción, se desprende que la coerción persiste como vestigio de las antiguas prácticas psiquiátricas (propias del modelo de coacción-medicalización y exclusión), como herramienta de control que funciona a coherencia en un sistema organizado por y entre jerarquías. Por ende, está presente en ambientes con relaciones asimétricas que confieren poder o “potencial de dominio” a unos sobre otros. A nivel sanitario, y desde la hegemonía interdisciplinar biomédica, las personas con condición comórbida mental se exponen a dicha represión. Sin alternativas que reemplacen esta práctica, la coerción se emplearía preventiva y resolutivamente en la gestión del riesgo.
ResponderEliminarConsidero que la psiquiatría tiene una participación obligatoria en estos procesos. Procesos que invisten de una responsabilidad que debería ser compartida con otros miembros del equipo de salud, el paciente y su familia. Lo anterior, con el objetivo de respaldarla, regularla y minimizarla en la medida de lo posible y así proteger la autonomía y derechos del paciente.
El ejercicio de la coerción desde un lugar de responsabilidad ética, siguiendo la línea de pensamiento de Begoña Beviá y Manuel Girón, impresiona contradictoria e incompatible. Sin embargo, estrategias como la declaración de voluntad anticipada (descrita en el artículo de Internación psiquiátrica involuntaria), parecen aminorar la coerción y abrir paso a la ética.
Del texto Coerción y Salud mental de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, desde una perspectiva ética, la diferencia entre la coerción formal, más visible y regulable; y la coerción informal, que aparece muchas veces inadvertida y menos controlable, nos invita a tener mayor autoconciencia ética para detectarla y disminuir su impacto.
En lo personal, recuerdo haber sostenido la indicación de restringir el uso de celular a una paciente adolescente previamente internada, como medida para disminuir riesgos asociados a conductas sexuales impulsivas mediadas por redes sociales. En ese momento, la decisión fue tomada en conjunto con el equipo tratante, con la intención de protegerla y reducir el acceso a situaciones que habían motivado crisis previas. Sin embargo, reconozco que esta práctica se inscribe dentro de lo que se denomina coerción informal: no fue impuesta por orden judicial ni bajo un protocolo específico, sino que surgió en el marco de la relación clínica, en un contexto institucional de poder asimétrico.
La medida, aunque pensada desde la lógica del cuidado, implicó una limitación importante de su autonomía y del acceso a un medio de comunicación esencial para su edad. El acto de retirar el uso de un dispositivo, hoy en día, tan central en lo cotidiano de los adolescentes, especialmente sin mediar una participación activa en la decisión, puede vivirse como una forma de control más que como una intervención terapéutica. Este tipo de intervención, por ser sutil y muchas veces normalizada en los equipos de salud, puede pasar desapercibida y no ser revisada críticamente.
Esta experiencia me lleva a reflexionar sobre la necesidad de integran herramientas éticas y participativas, como la planificación anticipada de cuidados o el diálogo abierto, para evitar caer en prácticas coercitivas innecesarias. Reconocer cuándo se está ejerciendo poder, incluso desde la mejor intención, es fundamental para construir vínculos terapéuticos que respeten los derechos y la dignidad de los pacientes, especialmente NNA, quienes se encuentran en una posición especialmente vulnerable frente a la autoridad sanitaria.